|
Gastro Ezofageal Reflü Hastalığı Nedir?
Reflünün Nedenleri
Reflünün Belirtileri Nedir?
Reflünü Hastalığında Toplumda Ne Sıklıkla Görülür?
Reflü de Kanser Gelişirmi?
Reflü Teşhisi Nasıl Konur?
Reflü Tedavisi:
Laparoskopik Hangi Durumlarda Önerilir?
Başlıca Laparoskopik Cerrahi Gerektiren Durumlar:
Cerrahi Sonrası Nüks Görülür Mü ?
Cerrahi Tedavi Sonrası Başarı Oranı Nedir?
Özöfageal Reflü Hastalığında, Laparoskopik Antireflü Cerrahi
Tedavisinin Yeri
GASTRO EZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI NEDİR?
Yediğimiz gıdalar yemek borusu ile
mideye ulaşır. Mide içeriğinde bulunan asit ve safra kapsamı
normalde yemek borusuna kaçmaz. Yemek borusu ile midenin bileşim
yerinde bir kapakçık sistemi bulunur. Bu sistemle yemek
borusundan gıdaların geçişine müsaade edilirken , mide
içeriğinin yemek borusuna kaçışı engellenir. Bu kapakçık
sayesinde yemek borusunun asit ve safraya dayanıksız yemek
borusunun iç döşemesi (çok katlı yassı epitel) tahrip olmaktan
kurtulur. Aynı zamanda asit ve safra,boğaz (larynx) ve
akciğerlere ulaşarak bu bölgelerde zararlı etki gösteremez.
Eğer bu
kapakçık sistemi yetersizlik gösterirse mide içeriği yemek
borusuna kaçar bu duruma gastro ezofageal reflü hastalığı
denir.
REFLÜNÜN NEDENLERİ:
Reflüye en sık neden olan kapak
sisteminin yetersizliğidir,bu halk arasında mide fıtığı olarak
bilinen tıpta hiatal herni olarak bilinen durumdur.Reflü
hastalığında, mide asit yüksekliği yoktur. Normal hatta düşük
asit düzeyinde bile yemek borusuna kaçan mide içeriği, yemek
borusunda tahribat yapar. Reflü olması için mutlaka kapakçık
yetmezliği olması şart değildir. Yemek borusuna ait
hastalıklarda ve mide boşalma bozukluğu durumunda da reflü
olabilir.
REFLÜNÜN BELİRTİLERİ NEDİR?
Tipik bulguları göğüs kafesine doğru
yayılan mide üst kesiminde yanma, ekşime, mide içeriğinin yemek
borusuna kaçmasıdır. Hastalar asit düşürücü (Talcid, famodin,
lansor, omeprol vs…) aldığı zaman şikayetleri azalır veya
kaybolur. Reflü asit düşürücü, tedaviye en çabuk yanıt veren
hastalıktır. Kapakçık yetmezliği olan hastalarda asit düşürücü
tedavi kesildiğinde şikayetler kısa sürede tekrarlanır.
Hiatal
hernisi olan hastalarda ayrıca şişkinlik, göğüste sıkışma hissi
çok geğirme gibi atipik şikayetler de olabilir.
Hastaların
bir kısmında ise kaçan mide içeriği, gırtlak (larinks) ve
akciğer de bazı hastalıklara yol açabilir. Ses kısıklığı, kronik
boğaz ağrısı, öksürük, astım tablosu bu durumun başlıca
sonuçlarıdır. Hastaların bir çoğu bu nedenlerle kulak, burun,
boğaz, göğüs hastalıkları veya kardiyoloji (kalp hastalıkları)
kliniklere başvururlar.
REFLÜ HASTALIĞI TOPLUMDA NE SIKLIKLA GÖRÜLÜR?
Reflü hastalığı toplumda en sık görülen
hastalıktır. Yaklaşık 5 kişiden biri değişik derecelerde bu
hastalığa sahiptir. Çok yaygın olmasına rağmen bu hastalık son
10 yılda daha iyi tanınması ve teşhis konması mümkün olmuştur.
Reflü hastalarına özellikle ülkemizde sıklıkla gastrit teşhisi
konması ve H.Pylori tedavileri uygulanması dikkat çekicidir.
Zaman içerisinde Reflü teşhisinin artması ve hastaların gastrit
tanısıyla yanlış yönlendirilmesinin azalacağından şüphe yoktur.
REFLÜ DE KANSER GELİŞİRMİ?
Reflü hastalığı ile yemek borusunun alt
uç kanserleri arasında ilişki vardır. Fakat kanser gelişme
olasılığı son derece düşüktür ve bazı öncül bulgulardan sonra
orta yere çıkar. Mide içerisinden yemek borusuna sürekli olarak
kaçan asit ve özellikle safra yemek borusunun iç döşemesinde
değişikliğe yol açar.
Yemek
borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan
korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi
olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere
“Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser
öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının
%10’ da Barret ozefagus gelişir. Bu hastaların da %3-7’de
displazi gelişimi görülebilir. Barret ozefagus olan hastalardan
biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir.
Sürekli ilaç kullanımı Barret ozefagusu olan vakalarda kanser
gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç
tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın
engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın
mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir
tedavi sağlar.
REFLÜ TEŞHİSİ NASIL KONUR?
Endoskopik muayene ile yemek borusunun
içi, mide ve yemek borusu bileşkesi doğrudan görerek
değerlendirilir. Endoskopide yemek borusunda mideden gelen asit
ve safranın açtığı yaralar, ülserler görülebilir. Bazı reflü
vakalarında hastanın şikayeti olmasına rağmen Endoskopik
bulgular yetersiz olabilir bu tür vakalarda yemek borusunun 24
saat boyunca asit ölçümü yapan kateterle değerlendirilmesi
gerekebilir.
Reflü
hastaları şikayetleri nedeniyle Kulak burun boğaz, Göğüs
hastalıkları ve Kardiyoloji (kalp hastalıkları) bölümlerine
başvurabilirler.
REFLÜ TEDAVİSİ:
Reflü hastalarının medikal ve cerrahi
olmak üzere iki seçenekleri vardır. Medikal tedavide mide asit
düzeğini düşüren Proton pompa inhibitöleri (omeprol, lansor,
prosec, Nexium vs ) kullanılır. Reflüde neden kapakçık
yetmezliği ise, mideden yemek borusuna kaçış medikal tedavi
altındayken devam eder, fakat asit düzeyi düşük mide sıvısı
kaçtığı için hastada yanma şikayeti olmaz ayrıca yemek
borusundaki tahribatlar ortadan kalkar. Hastaların ayrıca yatak
başını yükseltmesi, 3-4 saat sonra yemek yemesi, bazı
gıdalardan uzak durması (çiğ sebze, meyve, yağlı yiyecekler,
hamur işleri, kahve, kola vs…) gerekir.
Spor yapmak,
sıkı elbise giymek reflüyü artırır.
İlaç tedavisi
altında olan hastaların kapak yetmezliği ile orantılı olarak
tedavinin kesilmesinden sonra şikayetleri tekrarlar.
Bunun ana
nedeni PPI grubu ilaçların hastalığın ana nedeni olan kapakçık
sistemini düzeltici etkileri olmaması, ilaç alındığı sürece asit
düzeyini düşürerek hastayı rahatlatmasıdır. Hastalığın ana
nedeni olan kapakçık sistemi düzeltilmediği sürece hastaların
bir grubu hayat boyu ilaç kullanmak zorundadır.
LAPAROSKOPİK CERRAHİ HANGİ DURUMLARDA ÖNERİLİR?
Özellikle Erozif özefajit olarak
adlandırılan yemek borusunda yaraların açıldığı vakalarda ilaç
tedavisi ömür boyu alınmasını gerektirebilir. Laparoskopik
cerrahi genel anestezi altında karın kesilmeden yapılır.
Hastalar bir gün hastanede kalır 4-5 gün içerisinde işlerine
dönebilirler.
BAŞLICA LAPAROSKOPİK CERRAHİ GEREKTİREN DURUMLAR:
1-Sürekli ilaç tedavisi olmak zorunda
olan genç hastalar.
2-Mide fıtığı
(Sliding hiatal herni) olan vakalar.
3-İlaç
tedavisinde yan etkiler olan veya ilaç kullanmak istemeyen
hastalar.
4-ilaç
tedavisine rağmen mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına bağlı
gırtlak ve akciğer problemi olan hastalar. Kronik
öksürük, ses kısıklığı ve astım gelişenler.
5-Endoskopik
olarak erozif özefajit tesbit edilen sliding hiatal hernili
vakalar.
CERRAHİ SONRASI NÜKS GÖRÜLÜR MÜ?
Cerrahi sonrası nüks tecrübeli
cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Şikayetleri nedeniyle
ameliyat sonrası asit düşürücü ilaç kullanan hastaların büyük
kısmında aslında reflü yoktur. Bu hastalar sindirimini
rahatlatmak veya ,dispepsi nedeniyle kontrolsüz ilaç
kullananlardır. Son yıllarda yanma (polipropilen greft)
kullanımı ile nüks oranı daha da azalmıştır. Nüksün en önemli
nedeni geçirilen şiddetli travmalar ve emeliyat sonrası erken
dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu
durumlarda da nüks ihtimali ortadan kaldırılır. 611 vakalık
reflü operasyon serimizde nüks oranımız % 3.2 dir
CERRAHİ TEDAVİ SONRASI BAŞARI ORANI NEDİR?
Laparoskopik cerrahi hastanın bir gün
hastanede kalması bir hafta sonra da işe dönmesine imkan
sağlayan bir yöntemdir. Hastalar operasyondan sonra ertesi gün
yemek alımına başlayabilir. Genellikle bir ay yumuşak gıdaları
çok çiğneyerek yemesi önerilir. Operasyonun tecrübeli ellerde
başarı oranı %90’ın üzerindedir. Özellikle asit düşürücü ilaç
aldığında şikayetleri kaybolan hastalarda laparoskopik
cerrahinin başarı oranı çok yüksektir. Operasyondan sonra
hastalarda sosyal yaşam tedbirleri diyet kısıtlamaları ve ilaç
kullanımı ortadan kalkar.
ÖZÖFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINDA, LAPARASKOPİK ANTİREFLÜ CERRAHİ
TEDAVİNİN YERİ
Özofageal reflü hastalığının, etyolojisinde, alt özofagus
sfinkter yetmezliği bulguları olan grupta, medikal tedavi kalıcı
bir çözüm değildir. Alt özofagus sfinkter yetmezliği özofageal
reflü hastalarının %60’da etyolojiyi oluşturan bir etkendir. Bu
gruptaki hastalar her ne kadar PPI’e başlangıçta büyük oranında
cevap verse de semptomlar ve endoskopik bulgular ilaç
kesildikten sonra %85-90 oranında tekrarlar (1). Reflü
hastalığının tedavisinde 1990 yılına kadar uygulanan açık
cerrahi girişimler (Nissen, Toupet, Hill Belysey Mark IV) yaşam
kalitesinin artırıp, semptomatik iyileşme ve endoskopik bulgular
üzerinde medikal tedaviden üstün olduğu gösterilse de yaygın bir
kabul görmemekteydi. Açık cerrahi invaziv bir girişim olarak
hastaya belli bir morbidite riski vermekteydi. Üstelik, cerrahi
hünerin ve spesifik çalışmanın belki de en önemli şart olduğu
kabul edilen bu bölge anatomisinde ve ameliyat tekniklerinde,
çok fazla vaka grupları oluşturulamadığı için uzun dönemde nüks
olasılığı daha yüksek bulunuyordu (2).
1990’lı yıllar sonrasında hastanede kalma süresinin bir güne
indiren erken işe başlama avantajını hastaya sunan, karın
içerisi adezyonlar yapmayan ve uzun dönemde buna bağlı ileus
tablosuna yol açmayan, trokar girişleri bulunduğu için post-operatif
fıtık riskini minimale indiren, kozmetik görüntüsü mükemmel,
daha az ağrı ve ameliyat sonrası konfor sunan laparoskopik
girişimler anti reflü cerrahisinde uygulanmaya başladı (3, 4).
Laparoskopik cerrahinin cerraha sunduğu optik büyütme olanağı
ile cerrahlar bu bölge anatomisini açık cerrahiye göre daha
ayrıntılı görme ve tanıma şansını yakaladılar. Özellikle ABD’de
laparoskopik antireflü cerrahisi yaygın olarak kabul görmeye
başladı. Bu ülkede yılda 50.000’e yakın laparoskopik antireflü
cerrahi girişim yapılmaktadır. Reflü cerrahisi
kolesistektomiden sonra ikinci sıklıkta uygulanan Laparoskopik
girişim haline gelmiştir.
Vaka sayısının
artması ile cerrahların tecrübesi gelişmiş, nüks oranı %10’dan
daha düşük seriler yayınlanmaya başlamıştır. Laparoskopik
antireflü cerrahi öğrenim süreci en uzun operasyonlardan
birisidir. Ameliyatın başarısı cerrahın tecrübesi ile doğru
orantılıdır. Konu ile spesifik uğraşan, endikasyonları yerinde
seçen vaka serisi geniş bir çok grubun başarı oranı %90’ın
üzerindedir. (5,6).
Elbette laparoskopik antireflü cerrahisinde artışın başlıca
nedeni ameliyatın başarısı ve hastaya morbidite riski getirmeyen
bir operasyon olması yanı sıra medikal tedavinin özellikle
sliding herni bulunan vakalarda sık nükslerle seyretmesi ve
hastanın yaşam kalitesini düşürmesidir.
Medikal tedavi defektif alt özofagus sfinkter yapısını
düzeltmez. Yeterli asit kontrolünü sağlasa da non-asit reflü
devam eder. Pirozis üzerine antiasit tedavisi etkili olsa da
regürjitasyon (özellikle geceleri) kontrol altına alınamaz.
Aspirasyona bağlı ekstra özofageal bulgular (larenjit,
pnömonitis, astma) devam edebirilir (7).
Semptomlar hastalığın patofizyolojisinin gelişiminde önemli bir
gösterge değildir. Semptom yok veya az iken reflü olan içerik
ile metaplastik epiteldeki değişmeler devam edebilir. Barretli
hastalarda uzamış ve yetersiz asit süpresyon tedavisi hastalığın
şiddetini ve komplikasyonlarını artırır (8). Medikal tedavi
alan, duodenogastrik duodenal sıvı reflüsü olan hastalarda,
yalnızca gastrik reflüsü olanlara göre daha fazla özofajit ve
Barret özofagus gelişimi görülür (8).
Barret özofagus görülen hastaların özofaguslarının bilirubine
maruz kalması durumunda displazi gelişimi fazladır (9).
Uzun süreli PPI bağlı ratlarda göreülen gastrik asit sekresyonun
süreli baskılanmasının yol açtığı hipergastreminin 10 yıl ve
üzeri yan etkileri henüz bilinmemektedir.
Büyük sliding tip hiatal herniler ve LES basıncı 10 mmHg’dan az
az olan hastalarda medikal tedavi sonrası nüks oranın %100’dür.
Aralıklı aside maruz kala epitelde hücresel proliferasyon ve
Barret diferansiasyon sürekli asit veya asit yokluğundan daha
fazla görülür (11).
Bu bilgi medikal tedavinin düzensiz olarak yapılmasının hastayı
hücresel değişiklikler açısından koruyucu olmaktan uzak
olduğunun göstergesidir. 8 yıl ve üzeri asir supresyon tedavisi
gereken hastalarda laparoskopik girişim maliyet analizi yönünden
daha üstündür. Uzun süreli medikal tedavi ekonomik maliyeti
yüksek bir seçenektir (12). Laparoskopik antireflü cerrahide
nissen fundoplikasyonu operasyon öncesi manometrik incelemede
özofagus duvar hareketleri yeterli olan vakalarda altın
standarttır. Özofagus serbestlenerek abdominal 4-5 cm.’lik bir
kısmıetrafında fundus dalak bağlarından serbestlenerek 3600’lik
bir fundoplikasyon yapılır.
Diafragmatik kruslar fundoplikasyonun göğüs boşluğuna kaçmasını
önlemek için sadece özofagusun geçişine müsaade edecek darlıkta
kalacak şekilde kapatılır.
Laparoskopik cerrahide başarısızlığın en önemli nedeni kısa
özofagus gelişmiş komplike vakalardır. Kısa özofagusu
preoperatif olarak saptamak her zaman mümkün değildir.
Operasyonda özofagusun distal 5-6 cm.’lik kısmının abdominal
özofagus haline getirilememesi durumunda yeterli bir antireflü
bariyeri oluşturulması güçleşir. Bu gibi vakalarda transtorasik
onarım veya collis gastroplasti yapılarak abdominal yoldan açık
cerrahi gerçekleştirilmelidir (3-4).
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Cerrahi tedavi
Laparoskopik antireflü cerrahinin gelişimi ile aşağıda
sıralanan hasta gruplarına sunulması gereken kalıcı tedavi
seçeneği olarak görülmelidri.
1- medikal
tedaviye cevap alınamayan reflü hastaları
2-
Hastalığın sürekli doz artımı ihtiyacı gerektirmesi. Bu
hastalarda uzun süreli tedavi genellikle etkisizdir. 5 yıl
içerisinde %40 oranında (ülser, darlık, kusma) komplikasyon
gelişir (13). Bu grub hastalarda özofagus motor bozukluklar ve
cerrahinin başarısını azaltan kısa özofagus gelişmeden erken
cerrahi düşünülmelidir.
3- Sürekli
ileç tedavisi gerektiren genç kronik reflü hastaları
4- Hastanın
ilaç tedavisinde gönülsüz olması, yan etkilerden rahatsız
olması, maliyetini karşılayamaması
5- Hastanın
medikal tedaviye uyum göstermemesi
6- İlk
endoskopilerinde Grade III – IV özofajiti olan hastalarda, uzun
dönemde komplikasyon gelişim riski yüksek hastalardır. Bu
hastalar genelde asit ve alkalen reflü beraber olan asit
düşürücü tedavinin etkisiz olduğu vakalardır.
7- Grade I-II
özofajiti olan mekanik sfinkter yetersizliği tespit edilen
kronik reflü hastaları
8- Geniş
sliding hiatal hernisi olan kronik reflü hastaları
9- Volum
reflüsüne bağlı gece aspirasyonu olan akciğer ve larinks
patolojileri gelişen vakalar
Preoperatif Değerlendirme
Endoskopik inceleme ile özofajit, Baret özofagus, displazi
ayrımı yapılmalıdır. Sliding herni tespit edilebilir. Alt
özofagus sfinkter yeterliliği endoskopik olarak
değerlendirilmelidir. Büyük hiatal herni olan vakalarda kısa
özofagusu araştırmak için baryumlu özofagogastrografi
çekilebilir. Manometrik inceleme ameliyat öncesi zorunludur.
Gövde duvar hareketleri norma olması ayrıca peristaltizmin
yeterli olması durumunda 3600’lik fundoplikasyonu (Nissen)
yapılmasında sakınca yoktur. Gövde duvar hareketlerinin yeterli
olmadığı vakalarda 2700 parsiyel Toupet
fundoplikasyonu yapılmalıdır.
Laparoskopik Cerrahi Sonuçları
1990 yıllarından sonra antireflü cerrahide laparoskopik
girişim standart cerrahi müdahale haline gelmiştir. Genelde
kabul gören operasyon laparoskopik nissen fundoplikasyondur.
Hastanede kalma süresi genelde bir veya iki gündür. Hastanın
işinin başına dönmesi bir hafta içerisinde gerçekleşir.
Hastaların %95’i tipik reflü semptomlarından kurtulurlar. Asit
düşürücü ilaçlardan faydalanma ile ameliyat sonrası başarı
oranında doğru orantı vardır (4, 5). Hasta seçimi ameliyatın
başarısında en önemli faktördür. Mortalite %0,1 azdır. Morbidite
değişik serilerde % 6-25 arasında bildirilmektedir. Cerrahların
öğrenim sürelerini tamamlamaları için 10 vakada kameramanlık
yapmaları, en az 20 vakayı bizzat gerçekleştirmeleri gerekir.
Laparoskopik nissen fundoplikasyon sonrası iki ay içerisinde
iyileşen geçici disfaji görülebilir. Bu disfajiyi azaltmak için
özofagus lumenine yerleştirilen 60 frenchlik buji üzerinden
fundoplikasyon yapılması disfaji oranını azaltır.
Laparoskopik nissen fundoplikasyonun belirli merkezlerden
yayınlanan uzak dönem sonuçları mükemmeldir. 178 vakalık seride
5 yıl ve daha fazla süreli takipte (5-8) yıl hastaların %87’si
reflü semptomlarından tamamen uzak yaşamlarını sürdürmüşlerdir.
Özofagus dışı larinks ve akciğer komplikasyonlarının iyileşme
oranı ise %65’dir. Tablo 1’de Laparoskopik fundoplikasyon
sonrası semptomatik iyileşme sonuçları özetlenmiştir.
Tipik semptomları olan hastaların %90’ı ameliyatı iyi ve
mükemmel olarak nitelendirmişlerdir. Laparoskopik ameliyatın bir
avantajı da nüks eden vakalarda yine laparoskopik girişimle
revizyon yapabilme imkanıdır.
Sonuç olarak laparoskopik cerrahi kronik reflü hastalarına iyi
bir yaşam kalitesi sunma avantajı sağlayan konuya spesifik
cerrahi merkezlerde mükemmel semptomatik iyileşme oranları
bulunan bir tedavi alternatifidir. Bu tedavi seçeneğinin
hastaların tercihine sunulması gerekir.
Tablo 1.
Laparoskopik Fundoplikasyon Sonrası Semptomatik Düzelme
|
|
Çalışma |
TipikSemptomlarda |
Atipik Semptomlarda |
Takip Süresi |
|
|
|
Düzelme (%) |
İyileşme (%) |
(ay) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Hunter (1996) |
97 |
86 |
12 |
|
|
So (1998) |
93 |
56 |
12 |
|
|
Allen (1998) |
93 |
83 |
6 |
|
|
Campos (1999) |
92 |
67 |
15 |
|
|
Türkçapar(2003) |
95 |
72 |
38 |
KAYNAKLAR
1- Hetel DJ,
DentJ, Reed WD. Healing and relapse of severe peptic esophogitis
treatment with omeprazole. Gastroenterology 1988; 95: 903 -12.
2- Spechler
S, Lee E.Ahnen D, Gayel RK, Long ferm outcome of medical and
surgical therapies for gastro esophageal reflux disease: Follow-up
of randomized controlled trial. Jama 2001; 285: 2331 – 8.
3- Truş TL,
Laycoch WS, Bronum G. İntermediate follow-up of laparoscopic and
open antireflux surgery. Am J surg 1996: 171: 32.
4- Retner
DW, Brokks Dc. Patient satisfaction following laparoscopic and
open antireflux surgery. Arc Surg 1995: 130: 289.
5- Anvari M
AllenC. Laparoscopic Nissen two year coprehensive follow-up of
technigue of minimal para esophageal dissection. Ann Surg 1998.
227: 25- 32.
6- Gofley
Dc. Sauithers Bm. Rhodes M. Laparoscopic Nissen fundoplication:
2000 consecutive cases. Gut. 1996: 38: 487 – 91.
7- S
Demester Gastroesophagesl reflux disease. Cur Prob Sur 2001; 38:
558-40.
8- Kaver WK.
Peers JH. De Meester: mixed reflux of gastric and duodenal
juices is more harmfull to the esophegus. Ann surg 1995:
222.525-33.
9- Atwood
SE De Meester Tr, Bremne C. Alkaline gastro esophageal reflux
surgery 1989:106:764-70.
10- Lieberman
PA. Mediacl therapy for chronic reflux esophogitis. A long term
follow-up. Ach Inter Med 187: 147: 1717-20.
11- Fitzgeneld
RC, Omarr MB. Dynamic effects of acid on barrets esophagus J
Clin Invest 1996: 98: 2120-8.
12- Hinder RS
Raiser F. Results of Laparoscopic Nissen fundoplication. A cost
analysis. Surg Endosc 1995.9:1328-32.
13- Monnier P
Ollyo Jp. Epidemiology and natural history of reflux esophagitis.
Semin laparosc surg 1995 2.2-9.
14- L fullande
T, Watson T.Laparoscopic Nissen fundoplication Arch Surg
2001:136.180-7
|