GASTROÖZOFAGEAL  REFLÜ ;  EN YAYGIN  YEMEK BORUSU VE MİDE HASTALIĞI

REFLÜ NEDİR;

Aslında reflü genel manada  bir organ içinde olması gereken sıvı içeriğinin başka bir bölgeye geçmesine verilen isimdir.Örneğin Mesane içerindeki idrarın yukarı idrar yollarına kaçmasına vezikoüretral  reflü, mide içerisindekilerin yemek borusuna kaçmasına  ise gastroözofageal reflü  denir. Günümüzde toplumda her 5 kişiden birisinde  gastroözofageal Reflü hastalığı görüldüğü için artık yaygın olarak reflü dendiği zaman bu hastalık akla gelmektedir. Yediğimiz gıdalar yemek borusu ile mideye ulaşır. Mide içeriğinde bulunan asit ve safra kapsamı normalde yemek borusuna kaçmaz. Yemek borusu ile midenin bileşim yerinde bir  kapakçık sistemi bulunur. Bu sistemle yemek borusundan gıdaların geçişine  müsaade edilirken , mide içeriğinin yemek borusuna kaçışı engellenir. Bu kapakçık sayesinde yemek borusunun asit ve safraya dayanıksız yemek borusunun iç döşemesi (çok katlı yassı epitel) tahrip olmaktan kurtulur. Aynı zamanda asit ve safra,boğaz (larynx) ve akciğerlere ulaşarak bu bölgelerde zararlı etki gösteremez.

    Eğer bu kapakçık sistemi yetersizlik gösterirse mide içeriği yemek borusuna kaçar bu duruma gastro ezofageal  reflü hastalığı denir.

REFLÜ  NASIL OLUŞUR?
İnsanlarda yemek borusu ile mide arasında geçişi düzenleyen çok kompleks bir kapak sistemi vardır.mide içerisinde bulunan gıdaların  ve özellikle açlıkta asit ve safranın yemek borusuna kaçması bu şekilde önlenir. Reflü nün en önemli nedeni bu kapak sisteminin yetersiz olması veya halk arasında mide fıtığı olarak bilinen kapak sisteminin karın boşluğundan göğüs boşluğuna kayması sonucu görevini yetersiz yapması sonucu gelişir. Reflü hastalığında, mide asit yüksekliği yoktur. Normal hatta düşük asit düzeyinde bile yemek borusuna kaçan mide içeriği, yemek borusunda tahribat yapar. Reflü olması için mutlaka kapakçık yetmezliği olması şart  değildir. Yemek borusuna ait hastalıklarda ve mide boşalma bozukluğu durumunda da reflü olabilir.

HASTALARDA HANGİ ŞİKAYETLER VARDIR ?
Üst mide bölgesinden başlayan ve göğüs kafesinin orta hattı boyunca  yayılabilen yanma en tipik şikayettir.Bunun nedeni mide içerisinde normalde bulunması gereken asit ve safranın buna dayanaksız yemek borusu iç döşemesine kaçması ile yaptığı hasardır.Yemeklerden sonra ekşime ve mide içeriğinin ağza doğru gelmesi ilerleyen zamanlarda ortaya çıkabilir. Mide içeriği gırtlak bölgesine geçmesi ile  boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve öksürük görülebilir.
Nedeni bulunamayan öksürüğü olan üç hastanın ikisinde reflü vardır.Yine Reflü ile astım hastalığı arasında  bazı vakalarda sıkı bir ilişki vardır.Hastaların göğüs ağrısı nedeniyle kalp hastalığından şüphelenmesi ve kalp doktoruna gitmesi hatta anjiyo yapılması sık rastlanan bir durumdur. Kalp anjiyosu normal çıkan hastaların yarısında reflü hastalığı mevcuttur.
Hastalığın ilerleyen dönemlerinde geceleri mide içeriğinin solunum yollarına kaçması ile uykudan ani uyanmalar olabilir.Yapılan bilimsel çalışmalar kalp yetmezliği  kadar reflü hastalığının insanın yaşam kalitesini bozduğunu ortaya koymaktadır. 

REFLÜ NİÇİN GÜNDEMDE?
Tıp dünyası reflü  hastalığını günümüzde gelişen tanı ve klinik muayene yöntemleri ile en yaygın hastalık olduğunu ortaya koymuştur.Ülkemizde de yapılan ön çalışmalar batı ülkelerinde olduğu gibi 5 kişiden birinde reflü olduğunu göstermektedir.Bu oranın sayısal göstergesi ülkemizde 10 milyona yakın reflü hastası olduğudur.Maalesef  reflü hastalığı son yıllara kadar bazen doktorlarında kolayına geldiği için  Gastrit teşhisinin gölgesinde kalmıştır.Nerdeyse herhangi bir tetkik yapılmadan mide bölgesinde rahatsızlığı olan herkese gastrit damgası vurulmakta.Aslında Gastrit mideden alınan dokunun mikroskopik incelemesi ile konulabilecek bir teşhistir.Ülkemizde 100 kişiden 70 de bulunan Helicobacter pylori mikrobu gastritin en sık görülen nedenidir.Şikayeti olmayan insanlarda  H. pylori  tespit edilse bile yok edici tedavilere gerek yoktur. Mide şikayeti olan ve H. pylori mevcut olan hastalarında  antibiyotik tedavisi ile ancak %9 da  şikayetleri geçer. Ülkemizde H.Pylori tedavisi gereksiz sıklıkta uygulanmakta ve bu hastaların çoğunluğuda reflü hastası olduğu için şikayetleri tekrarlamaktadır. 

REFLÜ HASTALIĞININ TEDAVİSİ NASILDIR?
Reflü hastalarının az miktarda yemesi ve özellikle tok karına yatmamaları gerekiyor. Yağlı yemek,  çiğ sebze meyve(özellikle domates soğan,narenciye),salçalı yemek, çay, kahve, asitli içecekler,sucuk,salam,sosis,mayalı hamur işleri ve özellikle alkolden uzak durmalı. Ağır sporlar yapmamalı, 30 derece eğimli yataklarda mümkün olduğunca sol tarafına dönük yatmalı. Gıda rejimlerinin , sosyal hayat tedbirlerinin hastalığın gidişinde önemli bir faydası olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur…
Hastalığın tedavisinde en etkin ajan proton pompa inhibütörü olarak adlandırılan ilaçların kullanılmasıdır. Mide fıtığı olan veya yemek borusunda yara açılan reflü hastalarında bu ilaçların hayat boyu kullanması gerekebilir…  Reflü hastalarının medikal ve cerrahi olmak üzere iki seçenekleri vardır. Medikal tedavide mide asit düzeğini düşüren Proton pompa inhibitöleri (omeprol, lansor, prosec, Nexium vs ) kullanılır. Reflüde neden kapakçık yetmezliği ise, mideden yemek borusuna kaçış medikal tedavi altındayken devam eder, fakat asit düzeyi düşük mide sıvısı kaçtığı için hastada yanma şikayeti olmaz ayrıca yemek borusundaki tahribatlar ortadan kalkar.  Spor yapmak, sıkı elbise giymek reflüyü artırır.
  İlaç tedavisi altında olan hastaların kapak yetmezliği ile orantılı olarak tedavinin kesilmesinden sonra şikayetleri tekrarlar.
  Bunun ana nedeni PPI grubu ilaçların hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemini düzeltici etkileri olmaması, ilaç alındığı sürece asit düzeyini düşürerek hastayı rahatlatmasıdır. Hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemi düzeltilmediği sürece hastaların bir grubu hayat boyu ilaç kullanmak zorundadır. 

Sürekli ilaç (PPI) kullanmanın yan etkisi varmıdır?
İlacın genel manada tanımı: faydası zararından daha fazla olan etkin maddedir.Sürekli PPI kullanılarak asit olması gereken mide suyunun bu özelliği ortadan kaldırılmaktadır.Bazı bilimsel çalışmalar PPI sürekli alındığında midenin asit ortamı ortadan kalktığı için kalsiyum emiliminin bozulduğunu ve buna bağlı kemik erimesi ve kalça kırığı riskinin ortaya çıktığını göstermektedir.Yine özellikle yaşlı hastalarda sık akciğer enfeksiyonu gelişimine neden olduğu iddia edilmektedir. 

REFLÜ TEŞHİSİ NASIL KONUR?
   Endoskopik muayene ile yemek borusunun içi, mide ve yemek borusu bileşkesi doğrudan görerek değerlendirilir. Endoskopide yemek borusunda mideden gelen asit ve safranın açtığı yaralar, ülserler görülebilir. Bazı reflü vakalarında hastanın şikayeti olmasına rağmen Endoskopik bulgular yetersiz olabilir bu tür vakalarda yemek borusunun 24 saat boyunca asit ölçümü yapan kateterle değerlendirilmesi gerekebilir.    Reflü hastaları şikayetleri nedeniyle Kulak burun boğaz, Göğüs hastalıkları ve Kardiyoloji (kalp hastalıkları) bölümlerine başvurabilirler. 

REFLÜDE KALICI TEDAVİ NASILDIR?
Reflü hastalığının bugün için uzak dönem sonuçları bilinen kalıcı tek tedavi yöntemi Laparoskopik cerrahidir.Hastalarda  yemek borusunda yara açıldığında, mide fıtığı endoskopi ile teşhis edildiğinde ve kapak yetmezliği vakalarında hastanın ömür boyu ilaç içmesi gerekebilir.Özellikle bu konumda olan hastalarda Laparoskopik cerrahi kalıcı şifa sağlayan, hastayı sürekli ilaç kullanımından kurtaran ve yaşam kalitesini arttıran bir seçenektir.
ABD’de laparoskopik reflü cerrahisi safra kesesinden ve şişmanlık ameliyalarından sonra üçüncü sıklıkla yapılan operasyondur.
Laparoskopik cerrahi sonrası hasta bir gün hastanede kalır,ertesi gün ağızdan beslenir. Hastaların ameliyat sonrasında yaptığı gıda rejimlerine ve sosyal tedbirlere gerek kalmaz.Konu ile ilgili tecrübeli cerrahların ameliyatları sonrasında  uzun dönemde %90 üzerinde başarı vardır..

REFLÜ DE  KANSER GELİŞİRMİ?
   Reflü hastalığı ile yemek borusunun alt uç kanserleri arasında ilişki vardır. Fakat kanser gelişme olasılığı son derece düşüktür ve bazı öncül bulgulardan sonra orta yere çıkar. Mide içerisinden yemek borusuna sürekli olarak kaçan asit ve özellikle safra yemek borusunun iç döşemesinde  değişikliğe yol açar.
   Yemek borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere “Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının %10’ da Barret ozefagus gelişir.
   Bu hastaların da %3-7’de displazi gelişimi  görülebilir. Barret ozefagus olan hastalardan biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir. Sürekli ilaç kullanımı Barret ozefagusu olan vakalarda kanser gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir tedavi sağlar.  

Laparoskopik cerrahi kime önerilir ?
   mide reflüsünde laparoskopik cerrahi, sürekli ilaç içmek zorunda kalanlar, ilacı kestiğinde şikayeti tekrarlayanlar, ilaca rağmen yemek borusundaki yaraları geçmeyenler ya da yemek borusundaki yaralar ilaç kesildikten hemen sonra tekrar açılanlar, yemek borusunda kanamaya neden olan yaraları olanlar, yemek borusunda ileri safhada hücresel değişiklik gelişenlere özellikle de genç yaş grubunda olanlara önerilir.Ayrıca bulantı hissi, sürekli öksürük ve ses kısıklığında laparoskopik cerrahi tedavi etkindir. 

CERRAHİ SONRASI NÜKS GÖRÜLÜR MÜ?
   Laparoskopik cerrahide başarıyı sağlayan en önemli faktör cerrahın tecrübesidir. 200 VAKA YAPAN VE HER YIL 50 reflü cerrahisi gerçekleştiren bir cerrah tecrübeli kabul edilir.Tecrübeli cerrahlarda 10 yıllık nüks oranı özellikle yama yönteminin de gelişmesi ile %5 in altına düşmüştür.Dolalayısı ile günümüzde reflü cerrahisinin nüksü önemli bir sorun değildir.
   Cerrahi sonrası nüks  tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Şikayetleri nedeniyle ameliyat sonrası asit düşürücü ilaç kullanan hastaların büyük kısmında aslında reflü yoktur. Bu hastalar sindirimini rahatlatmak veya ,dispepsi nedeniyle kontrolsüz ilaç kullananlardır. Son yıllarda yanma (polipropilen greft) kullanımı ile nüks oranı daha da azalmıştır. Nüksün en önemli nedeni geçirilen şiddetli travmalar ve emeliyat sonrası erken dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu durumlarda da nüks ihtimali ortadan kaldırılır. 1611 vakalık reflü operasyon serimizde nüks oranımız % 3.2 dir 

STRETTA ve ENDOPLİKASYONUN(AĞIZDAN  GİRİLEREK ENDOSKOPLA DİKİŞ KOYMAK) TEDAVİDEKİ YERİ NEDİR?

  Bu yöntemler sürekli ilaç kullanmak zorunda kalan hastalar için geliştirilmiş ameliyatsız tedavilerdir.Bunlar her reflü hastasına uygulanamaz. Sadece 3 cm den küçük kapak yetmezliği olan vakarla uygulanabilir. Buda cerrahiye aday hastaları sadece %30 u demektir. Başarı oranları sadece bu grup hasta içinde %60 dır. Stretta kapak bölgesini radyofrekanla ısıtmaya ve bu bölgeyi daraltmaya yönelik bir işlemdir. Şu anda üretimi durdurulmuştur. Endoplikasyon ağızdan endoskopla girilerek kapak bölgesine dikiş le daralmayı sağlar. Sınırlı sayıda hastaya uygulanmış uzun dönem sonuçları olmayan genelde %50-60 oranında başarısı olan bir yöntemdir.
 

REFLÜDE  YENİ ENDOSKOPİK TEDAVİ YÖNTEMİ:ÖZOFİX 

   Gastroözofageal reflü hastalığı  toplumda her 5 kişiden birinde görülebiliyor.Hastalık yemek borusu ile mide arasındaki kapak sisteminin değişik biçimlerde ve derecelerde bozukluğu ile  hafif , orta veya ağır formda seyredebiliyor. Reflünün ilaçla tedavisinde kapak bozukluğu olanlara kalıcı bir tedavi sağlamak mümkün olmuyor. İlaçlar içildiği sürece mide içerisindeki asit düzeyini azaltıyor,kapak bozukluğu olanlarda mide içeriği yine yemek borusuna kaçıyor fakat asit olmadığı için yemek borusu üzerindeki yanma ve ağrı hissi ortadan kalkıyor.Bu gruptaki reflü hastalarının %30 sürekli ömür boyu ilaç içmek zorunda kalıyor.Sürekli ilaç kullanmanın yan etkileri ve maliyet problemleri düşünüldüğünde , kalıcı tedavi sağlayan laparoskopik reflü cerrahisi tek alternatif olarak kalıyor.
   Günümüzde tecrübeli merkezlerde laparoskopik cerrahi %90 üzerinde başarılı sonuç alınabiliyor.İlaca bağlı hasta sayısının çokluğu göz önüne alındığında , ameliyatsız kalıcı tedavi arayışlarına  tıp endüstrisi büyük yatırımlar yapmakta.
   Daha önce geliştirilen stretta ve Endoplikatör tedavilerinden uzun dönemde iyi sonuçlar alınmaması ve bu cihazların üretimlerinin durdurulması söz konusu.
   Belçika ve Amerika lı Gastroenterologlar ile cerrahların ortak çalışmasıyla  geliştirilen özofix  aleti daha önceki endoskopik (ameliyatsız,ağızdan girilerek) tedavilerden daha farklı bir yöntem.
   Özofix ağızdan endoskopla birlikte mide içersine sokuluyor. Aletin uç kısmında bükülebilme ve dışardan idare edilerek dikiş atma özelliği mevcut. Cerrahi olarak yapılan ve reflüyü önleyici bariyer fundoplikasyon bu aletle endoskopik olarak yapılabilmekte.
İşlem yaklaşık 45 dakika sürmekte hasta aynı gün yada ertesi gün taburcu edilmektedir.
Biryıllık uzun dönem sonuçları %70 hastanın sürekli ilaç kullanmaktan kurtulduğunu göstermekte.Özofix yöntemini seçilmiş hastalara uyguluyoruz. Büyük mide fıtığı olanlar ve ileri derecede yemek borusunda kimyasal yanık (özofajit) olanlara bu yöntem uygulanmıyor.Özofix yöntemi cerrahiden korkan ve kalıcı bir tedavi arayışı olan hastalar için şu an etkin yöntem olarak gözüküyor.