Eğer bu kapakçık sistemi yetersizlik gösterirse mide içeriği yemek borusuna kaçar bu duruma gastro ezofageal  reflü hastalığı denir.

     Hiatal hernisi olan hastalarda ayrıca şişkinlik, göğüste sıkışma hissi çok geğirme gibi atipik şikayetler de olabilir.

     Hastaların bir kısmında ise kaçan mide içeriği, gırtlak (larinks) ve akciğer de bazı hastalıklara yol açabilir. Ses kısıklığı, kronik boğaz ağrısı, öksürük, astım tablosu bu durumun başlıca sonuçlarıdır. Hastaların bir çoğu bu nedenlerle kulak, burun, boğaz, göğüs hastalıkları veya kardiyoloji (kalp hastalıkları) kliniklere başvururlar.

   Yemek borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere “Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının %10’ da Barret ozefagus gelişir. Bu hastaların da %3-7’de displazi gelişimi  görülebilir. Barret ozefagus olan hastalardan biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir. Sürekli ilaç kullanımı Barret ozefagusu olan vakalarda kanser gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir tedavi sağlar.

    Reflü hastaları şikayetleri nedeniyle Kulak burun boğaz, Göğüs hastalıkları ve Kardiyoloji (kalp hastalıkları) bölümlerine başvurabilirler.

  Spor yapmak, sıkı elbise giymek reflüyü artırır.

  İlaç tedavisi altında olan hastaların kapak yetmezliği ile orantılı olarak tedavinin kesilmesinden sonra şikayetleri tekrarlar.

  Bunun ana nedeni PPI grubu ilaçların hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemini düzeltici etkileri olmaması, ilaç alındığı sürece asit düzeyini düşürerek hastayı rahatlatmasıdır. Hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemi düzeltilmediği sürece hastaların bir grubu hayat boyu ilaç kullanmak zorundadır. 

  2-Mide fıtığı (Sliding hiatal herni) olan vakalar.

  3-İlaç tedavisinde yan etkiler olan  veya ilaç kullanmak istemeyen hastalar.

  4-ilaç tedavisine rağmen mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına bağlı gırtlak ve           akciğer problemi olan hastalar. Kronik öksürük, ses kısıklığı ve astım gelişenler.

  5-Endoskopik olarak erozif özefajit tesbit edilen sliding  hiatal hernili vakalar.       

Özofageal reflü hastalığının, etyolojisinde, alt özofagus sfinkter yetmezliği bulguları olan grupta, medikal tedavi kalıcı bir çözüm değildir. Alt özofagus sfinkter yetmezliği özofageal reflü hastalarının %60’da etyolojiyi oluşturan bir etkendir. Bu gruptaki hastalar her ne kadar PPI’e başlangıçta büyük oranında cevap verse de semptomlar ve endoskopik bulgular ilaç kesildikten sonra %85-90 oranında tekrarlar (1). Reflü hastalığının tedavisinde 1990 yılına kadar uygulanan açık cerrahi girişimler (Nissen, Toupet, Hill Belysey Mark IV) yaşam kalitesinin artırıp, semptomatik iyileşme ve endoskopik bulgular üzerinde medikal tedaviden üstün olduğu gösterilse de yaygın bir kabul görmemekteydi. Açık cerrahi invaziv bir girişim olarak hastaya belli bir morbidite riski vermekteydi. Üstelik, cerrahi hünerin ve spesifik çalışmanın belki de en önemli şart olduğu kabul edilen bu bölge anatomisinde ve ameliyat tekniklerinde, çok fazla vaka grupları oluşturulamadığı için uzun dönemde nüks olasılığı daha yüksek bulunuyordu (2).

1990’lı yıllar sonrasında hastanede kalma süresinin bir güne indiren erken işe başlama avantajını hastaya sunan, karın içerisi adezyonlar yapmayan ve uzun dönemde buna bağlı ileus tablosuna yol açmayan, trokar girişleri bulunduğu için post-operatif  fıtık riskini minimale indiren, kozmetik görüntüsü mükemmel, daha az ağrı ve ameliyat sonrası konfor sunan laparoskopik girişimler  anti reflü cerrahisinde uygulanmaya başladı (3, 4).

Laparoskopik cerrahinin cerraha sunduğu optik büyütme olanağı ile cerrahlar bu bölge anatomisini açık cerrahiye göre daha ayrıntılı görme ve tanıma şansını yakaladılar. Özellikle ABD’de laparoskopik antireflü cerrahisi yaygın olarak  kabul görmeye başladı. Bu ülkede yılda 50.000’e yakın laparoskopik antireflü cerrahi girişim yapılmaktadır. Reflü cerrahisi  kolesistektomiden sonra ikinci sıklıkta uygulanan Laparoskopik girişim haline gelmiştir. 

Vaka sayısının artması ile cerrahların tecrübesi gelişmiş, nüks oranı %10’dan daha düşük seriler yayınlanmaya başlamıştır. Laparoskopik antireflü  cerrahi öğrenim süreci en uzun operasyonlardan birisidir. Ameliyatın başarısı cerrahın tecrübesi ile doğru orantılıdır. Konu ile spesifik uğraşan, endikasyonları yerinde seçen vaka serisi geniş bir çok grubun başarı oranı %90’ın üzerindedir. (5,6).

Elbette laparoskopik antireflü  cerrahisinde artışın başlıca nedeni ameliyatın başarısı ve hastaya morbidite riski getirmeyen bir operasyon olması yanı sıra medikal tedavinin özellikle sliding herni bulunan vakalarda sık nükslerle seyretmesi ve hastanın yaşam kalitesini düşürmesidir.

Medikal tedavi defektif alt özofagus sfinkter yapısını düzeltmez. Yeterli asit kontrolünü sağlasa da non-asit reflü devam eder. Pirozis üzerine antiasit tedavisi etkili olsa da regürjitasyon (özellikle geceleri) kontrol altına alınamaz. Aspirasyona bağlı ekstra özofageal bulgular (larenjit, pnömonitis, astma) devam edebirilir (7).

Semptomlar hastalığın patofizyolojisinin gelişiminde önemli bir gösterge değildir. Semptom yok veya az iken reflü olan içerik ile metaplastik epiteldeki değişmeler devam edebilir. Barretli hastalarda uzamış ve yetersiz asit süpresyon tedavisi hastalığın şiddetini ve komplikasyonlarını artırır (8). Medikal tedavi alan, duodenogastrik duodenal sıvı reflüsü olan hastalarda, yalnızca gastrik reflüsü olanlara göre daha fazla özofajit ve Barret özofagus gelişimi görülür (8).

Barret özofagus görülen hastaların özofaguslarının bilirubine maruz kalması durumunda displazi gelişimi fazladır (9).

Uzun süreli PPI bağlı ratlarda göreülen gastrik asit sekresyonun süreli baskılanmasının yol açtığı hipergastreminin 10 yıl ve üzeri yan etkileri henüz bilinmemektedir.

Büyük sliding tip hiatal herniler ve LES basıncı 10 mmHg’dan az az olan hastalarda medikal tedavi sonrası nüks oranın %100’dür.

Aralıklı aside maruz kala epitelde hücresel proliferasyon ve Barret diferansiasyon sürekli asit veya asit yokluğundan daha fazla görülür (11).

Bu bilgi medikal tedavinin düzensiz olarak yapılmasının hastayı hücresel değişiklikler açısından koruyucu olmaktan uzak olduğunun göstergesidir. 8 yıl ve üzeri asir supresyon tedavisi gereken hastalarda laparoskopik girişim maliyet analizi yönünden daha üstündür.  Uzun süreli medikal tedavi ekonomik maliyeti yüksek bir seçenektir (12). Laparoskopik antireflü  cerrahide nissen fundoplikasyonu  operasyon öncesi manometrik incelemede özofagus duvar hareketleri yeterli olan vakalarda altın standarttır. Özofagus serbestlenerek abdominal 4-5 cm.’lik bir kısmıetrafında fundus dalak bağlarından serbestlenerek 360⁰’lik bir   fundoplikasyon yapılır.

Diafragmatik kruslar fundoplikasyonun göğüs boşluğuna kaçmasını önlemek için sadece özofagusun geçişine müsaade edecek darlıkta kalacak şekilde kapatılır.

Laparoskopik cerrahide  başarısızlığın en önemli nedeni kısa özofagus gelişmiş komplike vakalardır. Kısa özofagusu preoperatif olarak saptamak her zaman mümkün değildir. Operasyonda özofagusun distal 5-6 cm.’lik kısmının abdominal özofagus haline getirilememesi durumunda yeterli bir antireflü bariyeri oluşturulması güçleşir. Bu gibi vakalarda transtorasik onarım veya collis gastroplasti yapılarak abdominal yoldan açık cerrahi gerçekleştirilmelidir (3-4). 

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

 Cerrahi tedavi Laparoskopik antireflü  cerrahinin gelişimi ile aşağıda sıralanan hasta gruplarına sunulması gereken kalıcı tedavi seçeneği olarak görülmelidri.

1-     medikal tedaviye cevap alınamayan reflü hastaları

2-     Hastalığın sürekli doz artımı ihtiyacı gerektirmesi. Bu hastalarda uzun süreli tedavi genellikle etkisizdir. 5 yıl içerisinde %40 oranında (ülser, darlık, kusma) komplikasyon gelişir (13). Bu grub hastalarda özofagus motor bozukluklar ve cerrahinin başarısını azaltan kısa özofagus gelişmeden erken cerrahi düşünülmelidir.

3-     Sürekli ileç tedavisi gerektiren genç kronik reflü hastaları

4-     Hastanın ilaç tedavisinde gönülsüz olması, yan etkilerden rahatsız olması, maliyetini karşılayamaması

5-     Hastanın medikal tedaviye uyum göstermemesi

6-     İlk endoskopilerinde Grade III – IV özofajiti olan hastalarda, uzun dönemde komplikasyon gelişim riski yüksek hastalardır. Bu hastalar genelde asit ve alkalen reflü beraber olan asit düşürücü tedavinin etkisiz olduğu vakalardır.

7-     Grade I-II özofajiti olan mekanik sfinkter yetersizliği tespit edilen kronik reflü hastaları

8-     Geniş sliding hiatal hernisi olan kronik reflü hastaları

9-     Volum reflüsüne bağlı gece aspirasyonu olan akciğer ve larinks patolojileri gelişen vakalar

 Preoperatif Değerlendirme

 Endoskopik inceleme ile özofajit, Baret özofagus, displazi ayrımı yapılmalıdır. Sliding herni tespit edilebilir. Alt özofagus sfinkter yeterliliği endoskopik olarak değerlendirilmelidir. Büyük hiatal herni olan vakalarda kısa özofagusu araştırmak için baryumlu özofagogastrografi çekilebilir. Manometrik inceleme ameliyat öncesi zorunludur. Gövde duvar hareketleri norma olması ayrıca peristaltizmin yeterli olması durumunda 360⁰’lik fundoplikasyonu  (Nissen) yapılmasında sakınca yoktur. Gövde duvar hareketlerinin yeterli olmadığı vakalarda 270⁰ parsiyel Toupet fundoplikasyonu  yapılmalıdır.

 Laparoskopik Cerrahi Sonuçları 

 1990 yıllarından sonra antireflü cerrahide laparoskopik  girişim standart cerrahi müdahale haline gelmiştir. Genelde kabul gören operasyon laparoskopik nissen fundoplikasyondur. Hastanede kalma süresi genelde bir veya iki gündür. Hastanın işinin başına dönmesi bir hafta içerisinde gerçekleşir. Hastaların %95’i tipik reflü semptomlarından kurtulurlar. Asit düşürücü ilaçlardan faydalanma ile ameliyat sonrası başarı oranında doğru orantı vardır (4, 5). Hasta seçimi ameliyatın başarısında en önemli faktördür. Mortalite %0,1 azdır. Morbidite değişik serilerde % 6-25 arasında bildirilmektedir. Cerrahların öğrenim sürelerini tamamlamaları için 10 vakada kameramanlık yapmaları, en az 20 vakayı bizzat gerçekleştirmeleri gerekir.

Laparoskopik nissen fundoplikasyon sonrası iki ay içerisinde iyileşen geçici disfaji görülebilir. Bu disfajiyi azaltmak için özofagus lumenine yerleştirilen 60 frenchlik buji üzerinden fundoplikasyon yapılması disfaji oranını azaltır.

Laparoskopik nissen fundoplikasyonun belirli merkezlerden yayınlanan uzak dönem sonuçları mükemmeldir. 178 vakalık seride 5 yıl ve daha fazla süreli takipte (5-8) yıl hastaların %87’si reflü semptomlarından tamamen uzak yaşamlarını sürdürmüşlerdir. Özofagus dışı larinks ve akciğer komplikasyonlarının iyileşme oranı ise %65’dir. Tablo 1’de Laparoskopik fundoplikasyon sonrası semptomatik iyileşme sonuçları özetlenmiştir.

Tipik semptomları olan hastaların %90’ı ameliyatı iyi ve mükemmel olarak nitelendirmişlerdir. Laparoskopik ameliyatın bir avantajı da nüks eden vakalarda yine laparoskopik girişimle revizyon yapabilme imkanıdır.

 Sonuç olarak laparoskopik cerrahi kronik reflü hastalarına iyi bir yaşam kalitesi sunma avantajı sağlayan konuya spesifik cerrahi merkezlerde mükemmel semptomatik iyileşme oranları bulunan bir tedavi alternatifidir.  Bu tedavi seçeneğinin hastaların tercihine sunulması gerekir.

KAYNAKLAR                        

1-     Hetel DJ, DentJ, Reed WD. Healing and relapse of severe peptic esophogitis treatment with omeprazole. Gastroenterology 1988; 95: 903 -12.

2-     Spechler S, Lee E.Ahnen D, Gayel RK, Long ferm outcome of medical and surgical therapies for gastro esophageal reflux disease: Follow-up of randomized controlled trial. Jama 2001; 285: 2331 – 8.

3-     Truş TL, Laycoch WS, Bronum G. İntermediate follow-up of laparoscopic and open antireflux surgery. Am J surg 1996: 171: 32.

4-     Retner DW, Brokks Dc. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux surgery. Arc Surg 1995: 130: 289.

5-     Anvari M AllenC. Laparoscopic Nissen two year coprehensive follow-up of technigue of minimal para esophageal dissection. Ann Surg 1998. 227: 25- 32.

6-     Gofley Dc. Sauithers Bm. Rhodes M. Laparoscopic Nissen fundoplication: 2000 consecutive cases. Gut. 1996: 38: 487 – 91.

7-     S Demester Gastroesophagesl reflux disease. Cur Prob Sur 2001; 38: 558-40.

8-     Kaver WK. Peers JH. De Meester: mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmfull to the esophegus. Ann surg 1995: 222.525-33.

9-     Atwood SE De Meester Tr, Bremne C. Alkaline gastro esophageal reflux surgery 1989:106:764-70.

10- Lieberman PA. Mediacl therapy for chronic reflux esophogitis. A long term follow-up. Ach Inter Med 187: 147: 1717-20.

11- Fitzgeneld RC, Omarr MB. Dynamic effects of acid on barrets esophagus J Clin Invest 1996: 98: 2120-8.

12- Hinder RS Raiser F. Results of Laparoscopic Nissen fundoplication. A cost analysis. Surg Endosc 1995.9:1328-32.

13- Monnier P Ollyo Jp. Epidemiology and natural history of reflux esophagitis. Semin laparosc surg 1995 2.2-9.