ŞİŞMANLIK(OBEZİTE)TEDAVİSİ
     Şişmanlık(obezite); vücut yağ miktarının sağlığı bozacak düzeyde artmasıdır.Enerji alımının enerji tüketiminden daha fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.Şişmanlık sadece estetik açıdan değil bazı hastalıkların ortaya çıkışını kolaylaştırmasını,yaşam süresini olumsuz yönde etkilemesi gibi nedenlerle önemli bir sağlık sorunudur.

 ŞİŞMANLIĞA NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ 

·         Fiziksel aktivite
·         Beslenme alışkanlıkları
·         Yaş
·         Cinsiyet(Kadın)
·         Irksal Faktörler
·         Eğitim Düzeyi
·         Evlilik
·         Doğum Sayısı
·         Sigarayı bırakma
·         Alkol
·         Psikolojik bozukluklar
·         Metobolik ve hormonal bozukluk

ŞİŞMANLIĞIN BELİRLENMESİ

    Bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenmesinin en iyi yolu,Beden Kitle İndeksi(BKİ)veya Body Mass Index(BMI)olarak bilinen ve kolaylıkla hesaplanan bir yöntemin kulanılmasıdır.

     Beden Kitle İndeksi Nasıl Hesaplanır?

Vücut Ağırlığının (kg olarak),boy uzunluğunun(metre cinsinden )karesine bölünmesiyle hesaplanır.
Örneğin: Vücut Ağırlığı 70 kg,boyu 1.60 m olan bir kişinin beden kitle indeksi;
70/1.60²₌70/1.60x1.60=70/2.56=27.34 kg/m²_DİR.

_{d   dirKgk}

BEDEN KİTLE İNDEKSİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

 BMI DEĞERİ                                            DURUM

 18.5 Kg/m2nin altıda ise                          Zayıf

 18.5-24.9 kg/m2arasında ise                    Normal Kilolu

 25-29.9kg/m2arasında ise                        Hafif şişman(Fazla kilolu)

 30-34.9 kg/m2 arasında ise                      Orta derecede şişman(I.Derece)

 35-39.9 kg/m2 arasında ise                      Ağır derecede şişman (II.Derece)

 40 kg/m2 üzerinde ise                              Çok ağır derecede şişman (III.Derece)

ŞİŞMANLIK AMELİYATLARI

Yemek alımını kısıtlayıcı mide Bandı (kelepçe)

     Bu ameliyatta midenin giriş kısmına yerleştirilen bir band ile hastanın gıda alımı kısıtlanır. Band özel durumlar dışında ideal kilosuna gelse bile çıkarılmaz.Operosyon genel anestezi altında yapılır hasta ertesi gün sulu gıdalarla beslenmeye başlayabilir.

 Mide küçültücü ve gıda emilinini engelleyen ameliyatlar

    Bu ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaktadır.Hasta ne kadar fazla yerse yesin gıda emilimi bozulduğu için kilo kaybeder.Laparoskopik  gastrik Bypass en çok yapılan ameliyatlardır.

 Mide Balonu

    Mide içerisine ağızdan endoskopik yolla  balon yerleştirilerek şişirilir.Hastada tokluk hissi yaratarak hastanın kilo vermesi amaçlanır.Balon 6 ay sonra çıkarılmak zorundadır. Genel anestezi gerektirmeyen yöntemdir.Balon çıkarıldıktan sonra hastanın kilo alma riski yüksektir.

Ayarlanabilir Gastrik Bant

AGB 12mm eninde ihtiyaca göre enjeksiyonla şişirilebilen elastik bir balona sahip yumuşak slikon bir banttır ntemel prensip; oral alımı kısıtlayarak proksimal mide volumünün  sınırlandırılmasıdır.  VBG ye göre avantajı ayarlanabilir olmasıdır

Teknik AGB 2

His açısındaki  periton diseke edilerek His açısı ile dalak tepe noktası arasında peritonda açıklık oluşturulur.

'Pars Flaccida' teknigi

gastrohepatik ligamanin, kaudat lobun hemen  yanindaki zayif bölgeden açilmasiyla baslar. Sag krus medialinden özafagus posterioinferioruna dogru ilerlenir.Amaç His açisina varmaktir
 

Teknik

Tunel genişliği 3-4 cmdir.İnstrumanın ucu dalak tepesine yakın alanda görülür görülmez nazikçe itilir ve tünel tamamlanır

 

Teknik AGB 

Bant şişirilmez.Bandın dar ucu  enstruman ile tutulur ve büyük kurvaturdan  küçük kurvatura doğru tünelden geçirilir

 

Bant kilitlenir ve daha sonra bant tokası mide küçük kurvatur tarafına gelecek şekilde ayarlanır

Anterior gastrik duvar, bant üzerine absorbe olmayan suturlarla  dört defa aralıklı imbrikeedilir.Suturposterolaterale taşınmalıdır çünkü bu alan fundus herniasyonun en sık görüldüğü  yerdir.Bu nedenle bant ideal olarak gastroözafagial bileşkenin 1cm altından  bağlanır.

AGB KOMPLİKASYONLARI

İntraoperatif komplikasyonlar              Geç postoperatif komplikasyon    

n       Splenik yaralanma(%0-1)                  Bant slippage (%7,3-21)

n       Özafagial veya gastrik                       Bant erozyonu(%1,9-7,5)

Yaralanma(%0-1)                                     Tüple ilgili sorunlar(%4,2)

n       Açığa dönme(%1-2)                         Persistan kusma(%13)           

n       Kanama(%0-1)                                Poş dilatasyonu(%5,2)

Erken Postoperatif Komplikasyonlar    Gastroözafagial reflü

n       Kanama(%0,5)                                                             

n       Yara enfeksiyonu(%0-1)

n       Gıda intoleransı(%0-11)

Roux-en-Y gastrik bypass temel prensipleri

 

n       Gastrik poşun mide kardiyasında oluşturularak; genişlemenin önlenmesi ve asit üretiminin minimale indirgenmesi

n       Gastrik poşun distal mideden ayrılması

n       Roux kolunun en az 75cm olması

n       Enteroenterostomi oluşturulurken stenoz ve obstruksiyondan kaçınma

n       Tüm potansiyel boşlukların internal herni riskine karşılık kapatılması

RYGB Komplikasyonlar

n       pulmoner emboli(%0-1,5)

n       anastamoz kaçağı(%1,5-5,8),

n       kanama(%0-3,3) 

n       Gastrojejunostomi stenozisi (%1,6-6,3)

n       internal herni(%2,5)

n       safra taşı oluşumu (%1,4)

n       marjinal ülser(%1,4)

n       stapler hattının açılmasıdır(%1)

           Açığa dönme oranı %3-9dur.

Biliyopankreatik Diversiyon

 

Distal 50 cm.lik terminal ileum  kısmı ortak kanal olarak rekonstrükte edilir

Operasyonun ilk aşaması, terminal ileum ve çekumun ekspoze edilmesidir.

BPD

Proksimal uç işaret sütürü konulan yere, standart lineer stapling teknikle anastomoz edilir. Stapler ve mezenterik defektleri  sütür ile onarılır  trakt uzunluğu 200cm.in ötesine taşınabilir. Maximum 300cm, kilo kaybını  riske sokmaz

BPD

Distal gastrektomi staplerin seri uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Duodenum stapler ile pilor distalinden ayrılır Gastrik volüm hastanın obezite derecesine göre değişebilir.

Duodenal Switch

DS’de ortak kanal 100cm olup tüm sindirim traktı 250cm uzunluğundadır. nBPD ile DS arasındaki majör farklılıklar gastrektomi ve proksimal anatomi ile ilgilidir. Distal hemigastrektomi yerine mide büyük kurvaturda sleeve gastrektomi yapılır.

İki aşamalı DS

n     yüksek operatif risk taşıyan ve aşırı yüksek BMI olan hastalarda nSleeve Gastrektomi tek başına yeterli kilo kaybı  sağlar  Bu yöntem, hastaya iki kez operasyon uygulanmasına rağmen düşük mortalite ile seyreder

 

 

BPD ve DS Komplikasyonları

n       anemi(%30)

n       protein-kalori malnutrisyonu(%20)

n       dumping sendrom

n       marginal ülserasyon(%10)

n        Diğer komplikasyonlar;

  vitamin B12 eksikliği

  Hipokalsemi

  yağda eriyen vitaminlerin eksikliği

  Osteoporozis

  gece körlüğü

  protrombin zamanının uzamasıdır.

Duodenal switch modifikasyonu düşük ülserasyon(%1) ve dumping sendrom insidansı(%1) ile birliktedir

Postoperatif  bakım ve Takip

n       AGB’li hastalar postoperatif ilk ayda gözlenmelidir. Sonraki visitler aylık, iki aylık ve gittikçe sıklığı azalacak periyotlar halinde programlanır. RYGB’den  sonra postoperatif 2.-3.haftada yara iyileşmesi, sulu gıdalarda katı gıdaya geçiş ve diğer tüm parametreler kontrol edilir. Sonraki visitler 6 hafta, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra yıllık olacak şekilde programlanır.

BPD ve DS‘de ilk yıl için 3 aylık aralarla daha sonra 6 ayda bir kontrol edilir.

SONUÇLAR AGB  1

n       AGB’den sonra üç yıllık takip sonunda;

n      Fazla kilonun ortalama %50-%60’ı kaybedilir.  5 yıllık takipler sonunda BMI’nın ortalama 42-46kg/m2 den 30-36kg/m2 ye gerilediği gözlenmiştir.

 SONUÇLAR AGB   2

n       Tip II DM’si mevcut olan vakaların 2/3 ünde LAPBAND dan sonra iyileşme

n        hipertansiyonun %55 gerilediği saptanmıştır.

n       Hastalarda Trigliserid düzeyinin düştüğü, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) seviyesinin arttığı gözlenmiştir.

n        Preoperatif   obstrüktif sleep apnenin postoperatif gerilediği

n       astma semptom skorunun postoperatif birinci yılda gerilediği, tüm hastalarda iyileşme olduğu saptanmıştır.

n        gastroözefagial reflünün hastaların %90’ında gerilediği saptanmıştır

n        LAPBAND prosedürü uygulanan hastalarda  yaşam kalitesinin arttığı belirlenmiştir.

Hastanede kalış süresi  LRYGB’de yaklaşık 3 gündür

n       LRYGB’de fazla kiloların yaklaşık % 65’inin bir yılda kaybedildiği gözlenmiştir nBMI’nın 5.5 yılda ortalama 44 kg/m2’den 29 kg/m2’ye gerilediği belirtilmiştir Hem laparaskopik hem açık RYGB de komorbidite rezolüsyonu oldukça iyidir.

n       Postoperatif ağrı

 Laparaskopik yöntemde açığa oranla insizyonel herni ve yara yeri komplikasyonlarının minimal olması önemli bir avantajdır.

n       BPD gibi malabsorbtif prosedür uygulanacak hasta  diğer standart bariatrik prosedürlerden daha fazla kilo kaybedeceğini bilmelidir. Hastaların genelinde operasyondan hemen sonra postcibal sendrom gelişir ve l yılda kaybolur. Bu sendrom erken doyma, kusma ve epigastrik ağrı ile karakterizedir.

n        komorbiditelere karşı etkilidir

n       PEM insidansı yüksektir.

     Cerrahi son çare olmaktan ziyade tek efektif yöntem olduğu önemle vurgulanmalı Laparaskopik yöntemlerin hasta sonuçlarına olumlu katkısı hastaların bu prosedürlere eğilimini olumlu yönde etkilemektedir.