Reflü Tedavisi

Bugün kronik reflü hastalığının 10 yıl ve ötesi uzun dönem sonuçları bilinen iki tedavi şekli vardır.

Hayat boyu asit düşürücü ilaç(ppı) 2- Cerrahi tedavi…

İlaç kullanımı yan etkileri bakımından 7-10 yıl güvenli olduğu iddia edilsede uzun kullanımı hakkında şüpheler vardır.

Cerrahi tedavi yaklaşık 50 yıllık geçmişi olan ve sürekli değişim göstererek laparoskopik olarak yapılan bir girişim haline gelmiştir.Laparoskopik cerrahi ağrısının az olması, bir gün hastanede kalma ve çabuk işe dönüş ile 1990 yılından itibaren altın standart haline gelmiştir.

Laparoskopik reflü cerrahisi Amerikada sayı bakımından safra kesesi veşişmanlıktan sonra üçüncü sıklıkta yılda 40000 hastaya yapılan bir operasyondur. Uygun hasta seçimi , uygun teknik ve tecrübeli cerrahın(en az 200 vaka yapmış olmak) bir araya gelmesi ile cerrahinin başarı oranı %90 nın üzerindedir.

Günümüzde laparoskopik cerrahide yama tekniğinin kullanılması nüks olasılığı dahada azalmış, bu konuda benim çalışmamda world j Surg dergisinin kasım sayısında yayınlanmıştır.Fakat cerrahi spesifik olmayan, bir gün tiroid ve meme,diğer gün kalın barsak, bazende reflü cerrahisi yapan cerrahlarda başarı oranı %60 lara kadar düşmektedir.

Reflüsü olan bir kişide hemen ilaç tedavisine başlanmalı mı?

Reflü bir hastalık değil bir bulgudur,aynen başağrısı gibi.Başağrısı nı yapan hastalıklar vardır migren, sinüzit , beyin tümörü gibi . Gastroözofageal reflü ye de neden olan 3 temel hastalık vardır. Bunlardan birincisi yemek borusu ile mide arasındaki kapağın zaman zaman açıldıktan sora geç kapanması sonucu ortaya çıkan hafif formdaki reflü hastalığı(tüm reflü şikayeti olan insanların yaklaşık %30 u bu gruptadır.) Bu gruptaki hastalar reflüden yaşam kaliteleri bozulmadan yaşarlar perhiz ve sosyal tedbirlerle hayatlarını idame ettirirler. Kalıcı tedaviler cerrahi ve endoskopik tedaviye ihtiyaçları yoktur.

İkinci grup bu kapağın değişik derecelerde açıldığı ve hiç kapanmadığı kapak yetmezliği grubu(tüm reflü hastalarının %40 ı) , üçüncü grup kapağın açık kaldığı ayrıca karından göğüs boşluğuna çıktığı mide fıtığı grubudur( reflü hastalarının %30 u)..

İkinci ve özellikle üçüncü grupta hastalık ağır seyreder ve bu gruptaki hastalarda ilaçlar kapak sisteminde tamir yapmazlar, sadece mideden yemek borusuna kaçan suyun asit kapsamını nötralize ederek yemek borusunun asitle yanmasını engeller.Bu hastalar asit düşürücü ilaçlarla rahatlarlar fakat ilacı kestiklerinde özellikle mide fıtığı grubunda şikayetleri(yanma, ekşime,ağrı) hemen tekrarlar.Mide fıtığı olan yemek borusunda yaralar olan hastalarda laparoskopik cerrahi tedavi kalıcı ilk basamak tedavidir.

Laparoskopik cerrahi ne şekilde yapılır?

Laparoskopik cerrahi genel anestezi altında, yaklaşık bir saat süren bir işlemdir.Şu anda ABD de en çok yapılan laparoskopik girişimlerden yılda 70000 adetle 3. sırada olan bir işlemdir.Hasta operosyondan 4-5 saat sonra tuvalete gidebilir ertesi gün yumuşak dietle tabucu edilir.Ağrı kesici ihtiyacı bir ay süre ile yumuşak diyet önerilir. Hastanın iş başı yapması mesleğine bağlıdır.Masa başı çalışmalar, operosyondan 2-3 gün sonra yapılabilir.

Laparoskopik cerrahinin başarı oranı nedir?

Başarı oranı tamamen cerrahın tecrübesine bağlıdır.Yılda 50 ve üzerinde reflü ameliyatı yapıp toplamda 200 ve üzerinde birikimi olan cerrahların başarı oranı %90 ın üzerindedir.Yeterli tecrübesi olmayan ellerde başarı oranı %60 lara kadar iner.Başarıyı eykileyen faktör hasta seçimidir.Örneğin ilaçla kendini çok iyi hisseden fakat ilacı kesince kötü olan yani ilaca cevabı çok iyi olan hastalarda başarı oranı çok daha yüksektir.

Cerrahi Sonrası Nüks Görülür Mü?

Laparoskopik cerrahide başarıyı sağlayan en önemli faktör cerrahın tecrübesidir. 200 VAKA YAPAN VE HER YIL 50 reflü cerrahisi gerçekleştiren bir cerrah tecrübeli kabul edilir.Tecrübeli cerrahlarda 10 yıllık nüks oranı özellikle yama yönteminin de gelişmesi ile %5 in altına düşmüştür.Dolalayısı ile günümüzde reflü cerrahisinin nüksü önemli bir sorun değildir.Cerrahi sonrası nüks  tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Şikayetleri nedeniyle ameliyat sonrası asit düşürücü ilaç kullanan hastaların büyük kısmında aslında reflü yoktur. Bu hastalar sindirimini rahatlatmak veya ,dispepsi nedeniyle kontrolsüz ilaç kullananlardır. Son yıllarda yanma (polipropilen greft) kullanımı ile nüks oranı daha da azalmıştır. Nüksün en önemli nedeni geçirilen şiddetli travmalar ve emeliyat sonrası erken dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu durumlarda da nüks ihtimali ortadan kaldırılır. 4611 vakalık reflü operasyon serimizde nüks oranımız % 3.2 dir

Laparoskopik cerrahinin yan etkileri nelerdir?

Laparoskopik cerrahi sonrası ertesi gün hasta taburcu edilir. Bir ay boyunca lapa kıvamında yumuşak gıda yemesi önerilir. Kullandığı bütün mide ilaçları kesilir.İşinin başına 3-4 gün içerisinde dönebilir. Hastanın herhangi uyacağı bir diyet listesi yoktur.Karındaki küçük delik izleri 3. aydan sonra kaybolur.Ameliyat sonrası nüks oranı günümüzde mesh (yama) takviyeleri %3 ün altına inmiştir.

Laparoskopik cerrahinin ilaç tedavisinde oranla avantajları nelerdir?

Kapak sisteminde mekanik bozukluğu olanlarda ilaç tedavisi bunu düzelteci bir tedavi şekli değildir. Laparoskopik cerrahi sonrası kalıcı tedavi sağlanır.İlaç tedavisi ile asit ortadan kaldırılsada , mide içerinde bulunan safra ve pankreas sıvılarının yemek borusuna kaçışı devam eder.İlaç tedavisi altında yediklerinin yukarıya gelmesi veya bulantı devam edebilir. Laparoskopi sonrası bariyer sağlandığı için bu şikayetler kaybolur.

İlaç tedavisi altında iken başı yukarıda yatması, öne doğru eğilmemesi ve ağır spor yapmaması gereken hastalarda laparoskopi sonrası bu yasaklar kalkar.

Ayrıca gıda yasakları ortadan kalkar dilediğini yeme özgürlüğünü kazanır.Yapılan bir çok bilimsel çalışma laparoskopik tedavinin ,hastanın yaşam kalitesini ilaç tedavisine göre daha başarılı şekilde düzelttiğini göstermiştir

Reflü tedavisinde ilaç kullanan kişiler kestikleri anda şikayetleri alevlenir mi? Hapı kesince ne yapmalılar?

Reflüde ilaç olarak proton pompa inhibitörü (PPI) dediğimiz asit düşürücüler kullanıyoruz.Bu ilaçlar çok değişik isimlerle satılıyor.Bu ilaçlar mide içeriğinin yemek borusuna kaçışını engellemiyor, sadece yemek borusunda asitin yaptığı tahrişi midenin içindeki asiti ortadan kaldırarak etkisini gösteriyor.Dolayısıyla ilaç kullanırken hastaların asiti azalmış mide suyu kaçışı devam eder.

Eğer kapak yapısında mekanik bir bozukluk varsa ilacın kullanım süresi ve etkinliği hastalığın şiddetine bağlı.Eğer yemek borusunda yara açılmışsa ve kapak bozukluğu varsa ilaç kesilmesini takiben hastalarda şikayetler tekrarlar. Hastaların, ilacı kullanmalarının belli bir süre tamamen kendilerini iyileştireceği beklentisi çoğunlukla gerçekleşmez.

Kapak yetmezliği olan hastaların yalaşık %30 u ömür boyu PPI kullanması gerekecektir.

İlaç tedavisi altındaki hastanın normalde asit olması gereken mide içeriğinin değişmesi kalsiyumun vucuda emilimini azaltarak kemik erimesine yol açar.Örneğin son yapılan bir bilimsel çalışmada bir yıl ve daha fazla ppı (Asit düşürücü)kullananlarda kemik erimesi ve buna bağlı kalça kırığı daha fazla görülmektedir. ABD’de yapılan bir başka araştırmaya göre Yaşlı hastlarda ppı kullanımına bağlı zatürre (Akciğer iltihabı) gelişimi daha çok sık görülür hale gelmiştir. En az bir yıl asit salgısı azaltan ilaç kullanan kişilerde pnömoni (Zatürre)sıklığı %2.45 iken, bu tip ilaçları kullanmayanlarda oran %0.6 olarak bulunmuş; yani dört kez daha az pnömoni olmuş.

Mide asidinin önemli işlevlerinden biri de yiyeceklerimiz ile aldığımız mikropları öldürmektir.

Yanı mide asidi bağışıklık sistemimizin en önemli üyelerinden biridir. Yukarıdaki sözü edilen çalışmada zatürreenin mide asidi azaltan ilaçları kullananlarda 4 kat fazla görülmesi bu konunun önemini daha da iyi vurgulamaktadır.

B12 vitamini-mide ilaçları

Mide asidinin azalması diyet ile alınan B12 vitamininin diyetsel proteinlerden ayrılmasını engeller. B12 vitamini eksikliği toplumda genellikle ileri yaşta görülmesi gerekirken son yıllarda büyük bir artış göstermektedir. Bunun en önemli nedenleri kırmızı et yeme yasağı ve mideasidi düşürücü ilaçlardır

Mide ilaçları ve minerallerin emilimi

Mide asidinin azalması diyet ile alınan kalsiyum ve demir gibi minerallerin emilimini de azaltır. Yapılan bir çalışmada asit düşürücü ilacı bir yıldan fazla kulananlarda kemik erimesine bağlı kalça kırığı riski doğar.Bu nedenle asit düşürücü ilacı uzun süre kullananlarda kemik erimesi açısından önlem alınmalıdır. 

Reflü Hastalığında Endoskopik Tedavilerin Etkinliği Nedir?

Elbette çok sayıda hastanın sürekli ilaç içmek zorunda kalması cerrahinin alternatifi olarak endoskopi aracılığı tedavi arayışlarına itmiştir.

Yaklaşık 20 yıldır bu tedavi arayışları sürmektedir. İlk olarak endoskopla dikiş atarak bu bölgenin daraltılması denenmiş fakat 1. yıl sonunda başarı oranı %20 lerde kalmıştır. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir.

İkinci yöntem köpükle tedavi olarak adlandırılan enterix yöntemi idi.İki yıl önce Köpükle reflüye son başlığı ile bir gazetemize haber olan bu yöntemde kapak bölgesine enjekte edilen köpük benzeri madde ile kapak daraltılmaya çalışılıyordu.Fakat zaman içerisinde bu yöntemde köpüğün damar içine kaçmasıyla emboli gelişmesine bağlı iki ölüm vakası olması nedeniyle firma tarafından üretimden çekilmiştir.

Stretta tıpda çok kullanılan radyofrekansla dokuların ısıtılmasına dayanan bir yöntemdir.Etkinliği bugün tam olarak kanıtlanmamıştır.24 saatlik yemek borusunda asit ölçümünde istatistiksel anlamlı bir kanıt yoktur.Kabul edilen bir görüşe göre radyofrekansla doku içerisindeki sinirler yanmakta bunun sonucunda yemek borusuna asit yine kaçmakta fakat hasta tarafından hissedilmemektedir. Dolayısı ile yemek borusunda yara açılmış vakalarda veya kanser öncüsü hücresel değişiklik ( Barret) gelişmiş hastalarda kullanımı uygun olmadığı tıp dünyasınca kabul edilmiştir. Ayrıca üretici firma kapak yetmezliği 3 cm den büyük vakalardada kullanılmamasını önermektedir.Yöntemin bu şartlardaki ilaçtan kurtulma başarı oranı tıp literatüründe %50-60 düzeyindedir.

Ayrıca yöntem masum değildir, kanama, delinme ve infeksiyon hatta ölümle sonuçlanan vakalar Amerikan ilaç eczacılık kurumu (FDA) bildirilmiştir.

Bu yöntem cerrahinin alternatifi kesinlikle değildir, yukarıda belirtilen sınırlandırmalar nedeniyle cerrahiye aday hastaların ancak %30 na uygulanabileceği Amerikada yapılan bir çalışmada yapılan tesbittir..

Bu yöntem Amerikada kısıtlı sayıda merkezde seçilmiş bazı reflü hastalarına uygulanmaktadır.Ayrıca şu anda bu ürünün üretimi ticari nedenlerden dolayı yeterli bir Pazar payı alamamsı nedeniyle durdurulmuştur.

Sonuç olarak cerrahi tedavi sürekli ilaç tevdisi almak zorunda kalan hastalarda kalıcı tek tedavi seçeneğidir.Kapalı yöntemle karın kesilmeden yapıldığı için mevsimlerle ilişkisiz her dönemde gerçekleştirilebilecek operasyondur