Barrett Tedavisi

Prof.Dr.Ahmet Türkçapar

Barrett özofagusu (BÖ) gastroözofageal reflü hastalığının(GÖRH) bir komplikasyonun olup, GÖR hastalarının -15’inde görülmektedir. BÖ insidansı 1987 yılında 22/100000 iken bu oran 1998 yılında 82/100000’e çıkmıştır.(1,2)

Barrett özofagusu tanısı endoskopik olarak, özofagusta herhangi bir uzunlukta kolumnar epitelyum görülmesi ve histolojik olarakta bu lezyonda goblet hücreleri ile beraber intestinal metaplazinin gösterilmesiyle konur. Barrett özofagusu da kendi içerisinde kısa segment BÖ (< 3 cm) ( KSBÖ ) ve Uzun segment BÖ (>3cm) ( USBÖ ) olarak sınıflandırılmaktadır. (3,4)

Barrett özofagusu kazanılmış bir bozukluktur ve özofagusun normal skuamöz epitelinin, gastrik asid ve safra reflüsü sonucunda meydana gelen hasar sonrası kolumnar epitelle yer değiştirmesi sonucu gelişir. Safra, pankreas sekresyonları , asid ve pepsinden oluşan duodenogastroözofageal reflünün hem BÖ hem de özofagus adenokarsinomu gelişiminde çok önemli rolü olduğuna inanılmaktadır.(5,6,7) Barrett özofagusunda görülen metaplazi ve displazinin özofagus dokusu ya da glandüler dokuda bulunan bu kök hücrelerden geliştiği sanılmaktadır. Bugün barrett özofagusu’nun özofagus adenokarsinomunun en önemli prekanseröz lezyonu olduğu ve insidansının batı toplumunda ve beyaz ırkta gittikçe arttığı kesin olarak bilinmektedir. Barrett özofagusu riskini arttıran durumlar olarak; geniş hiatal herni (>4cm), uzun süreli reflü episodları, sigara ve alkol tüketimi üzerinde durulmaktadır.(2,8,910)

Barrett özofagusu hastaları tipik olarak; görece daha genç yaşlarda başlayan, uzun dönemli şiddetli reflüye eşlik eden ciddi özafageal asid maruziyeti, geniş hiatal herniler, neredeyse hiç fonksiyon görmeyen alt özofageal sfinkter ve yetersiz özofagus duvar kontraktilitesi gibi ciddi anatomik ve fizyolojik defektlerle karakterizedir. Barrett segmentlerine sıklıkla özafajit, striktür, ülserasyon eşlik eder.(3,11,12) Nondisplastik BÖ hastalarında tedavinin hedefleri, gasroözafageal reflü semptomlarının ortadan kaldırılması ve de metaplastik epitelyumin normale dönmesidir ve normal olarak idamesinin sağlanmasıdır. Dolayısıyla PPI ve medikal tedavi ; hastaların ana semptomu olan pirozisi kontrol etmekte çok etkin olsa bile hastaların regürjitasyon , respiratuar sisteme ait semptomları devam etmektedir.(12,13,14)

Asidsiz bir ortamda BÖ mukoza ablatif tekniklerle ortadan kaldırılabilirse bunun yerini normal skuamöz epitelyum alabilir. Endoskopik olarak çok farklı ablatif teknikler tanımlanmış ve birçok merkezde uygulanmakla beraber şu an için yeterlilikleri ve güvenilirlikleri kanıtlanamamıştır.(2,15) Gastroözofagaeal bileşkede bulunan düz kas tabakasına radyofrekans enerjisi verilerek gerçekleştirilen Stretta prosedürünün seçilmiş bazı reflü hastalarında ( küçük hiatal herni < 2cm, AÖS basınçları normal ) başarılı sonuçları bildirilse de bu yöntemde BÖ tedavisinde önerilmemektedir.(1,4)

Nonsteroidal antiinflamatuar (NSAI) ilaçların BÖ tedavisinde gündeme gelmesi yakın zaman içerisinde olmuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda düzenli aspirin kullanımının özofagus kanserinde koruyucu rolü olabileceği bildirilmiştir.(1,4)

Barrett özofagusu hastalarında cerrahi tedavinin esas amacı reflü semptomlarının kontrolu, asid ve duodenal içeriğin özofagusa reflüsünün engellenmesi, komplikasyonların önlenmesi, intestinal metaplazi uzunluğunun artışının engellenmesi, intestinal metaplazinin normal kardiyak mukozaya regresyonunun sağlanması, displazinin progresyonunun engellenmesi böylece Low grade displazininin regresyonu ve özofagus adenokarsinomu gelişiminin önlenmesidir.(16,17) Medikal tedavi ile hastaların pirozis, retrosternal yanma şikayetleri PPI ile kontrol altına alınabilse de bu hastaların regürjitasyon ve aralıklı respiratuar semptomları devam etmektedir. Yani hastalığın esas olarak sakınılmak istenen kansere progresyonunda presipite edici faktör olan düodenogastroözofageal reflü kontrol altına alınamamaktadır. Nitekim American College of Gastroenterology 1998 tarihine yayınladığı rehber önerilerinde ki BÖ tanısı spesifik bir tedavi gerektirmez şeklindeki önerisini 2002 yılındaki düzenlemesinde regürjitasyonu olan ve Barrett Özofagusunun ekstraözafageal manifestasyonlarını gösteren hastalara antireflü cerrahiyi önermiştir.

Cerrahi tedavinin rolü ise kısa dönem öncesine kadar belirsizken son yıllarda yayınlanan , BÖ hastalarında antireflü cerahinin uzun dönem sonuçlarının analiz edildiği çalışmalarda özofagusa reflünün engellenmesiyle hastalığın neoplastik progresyonun engellenebileceğine dair umutları arttırmıştır. (18) BÖ tedavisinde antireflü cerrahinin rolünün kuvvetlenmesine katkıda bulunmuştur.Laparoskopik reflü cerrahisi barrett olan hastalarda ,progresyon ve kanser gelişimi nüks eden vakalarda görülür.Başarılı cerrahi sonrası reflüde komplet remisyon olan vakalarda kanser gelişimi sadece ilk 3 yılda görülebilir, bu durum vakanın hücresl proliferasyon açısından geç kalınmış bir vaka olduğunu düşünderebilir.(15,18) Laparoskopik reflü cerrahisinde Barret özofagus olması durumunda seçilen fundoplikasyon tipi 360 derecelik sargıyı içeren nissen ameliyatı olmalıdır zira Toupet ve Hill ameliyatlarını özofagus mukozasını koruyucu etkileri yeterli değildir.

Yakın zamanda antireflü cerrahiye konseptine eklenen yeni bir modalitede fundoplikasyona ek olarak; duodenal diversiyon (Roux-Y Gastrojejunonostomi), asid supresyonu (parsiyel gastrektomi - trunkal vagatomi)nun uzun dönemde hem safra hem de asid reflüsünü engelleyerek metaplazi-displazi-karsinoma sekansının engellenebileceği ve hatta low-grade displazinin non-displastik mukozaya geri döndürülebileceğini bildirilmesi halen varolan tedavi seçeneklerine iyi bir alternatif kazandırmıştır.

  • Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 788-79
  • Falk GW. Barrett's esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1569-1591
  • Spechler SJ. Clinical practice. Barrett's Esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836-842
  • Sharma P, Falk GW, Sampliner R, Jon Spechler S, Wang K. Management of nondysplastic Barrett's esophagus: where are we now? Am J Gastroenterol 2009; 104: 805-808
  • Sharma P. Clinical practice. Barrett's esophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-2556
  • Gatenby PA, Ramus JR, Caygill CP, Charlett A, Winslet MC, Watson A. Treatment modality and risk of development of dysplasia and adenocarcinoma in columnar-lined esophagus. Dis Esophagus 2009; 22: 133-142
  • Anandasabapathy S, Jhamb J, Davila M, Wei C, Morris J, Bresalier R. Clinical and endoscopic factors predict higher pathologic grades of Barrett dysplasia. Cancer 2007; 109: 668-674
  • Playford RJ. New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut 2006; 55: 442
  • Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, Gearty JC. Continuous treatment of Barrett's oesophagus patients with proton pump inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 727-733
  • Heath EI, Canto MI, Piantadosi S, Montgomery E, Weinstein WM, Herman JG, Dannenberg AJ, Yang VW, Shar AO, Hawk E, Forastiere AA. Secondary chemoprevention of Barrett's esophagus with celecoxib: results of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 545-557
  • Horwhat JD, Baroni D, Maydonovitch C, Osgard E, Ormseth E, Rueda-Pedraza E, Lee HJ, Hirota WK, Wong RK. Normalization of intestinal metaplasia in the esophagus and esophagogastric junction: incidence and clinical data. Am J Gastroenterol 2007; 102: 497-506
  • Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, DeMeester SR, Bremner CG, Chandrasoma PT, DeMeester TR. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003; 196: 706-712; discussion 712-713
  • Hillman LC, Chiragakis L, Shadbolt B, Kaye GL, Clarke AC. Proton-pump inhibitor therapy and the development of dysplasia in patients with Barrett's oesophagus. Med J Aust 2004; 180: 387-391
  • Nguyen DM, El-Serag HB, Henderson L, Stein D, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Medication usage and the risk of neoplasia in patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1299-1304
  • Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, Hagen JA, De- Meester SR, Crookes PF, Tsai P, Banki F, Bremner CG. Longterm outcome of antireflux surgery in patients with Barrett's esophagus. Ann Surg 2001; 234: 532-538; discussion 538-539
  • Bowers SP, Mattar SG, Smith CD, Waring JP, Hunter JG. Clinical and histologic follow-up after antireflux surgery for Barrett's esophagus. J Gastrointest Surg 2002; 6: 532-538; discussion 539
  • Mabrut JY, Baulieux J, Adham M, De La Roche E, Gaudin JL, Souquet JC, Ducerf C. Impact of antireflux operation on columnar-lined esophagus. J Am Coll Surg 2003; 196: 60-67
  • Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, Oleynikov D, Pellegrini CA. Clinical and pathologic response of Barrett's esophagus to laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 2003;