1	Laparoskopik Reflü Cerrahisi Prof. Dr. A hmet G. Türkçapar Ankara Üniversitesi Genel cerrahi ABD.
2	"Gastroözofageal reflü (GÖR)" Gastroözofageal reflü (GÖR) en yaygın kronik GIS hastalığıdır. Mide içeriğinin(Asit, Safra,Pankreas sıvısı, pepsin,Gıda) yemek borusuna kaçmasıdır. Haftada bir günden fazla pirozis olması patalojik reflüyü tarif eder. Yaşam Kalitesi KKY hastaları kadar bozulabilir.
3	"GER non eroziv ve eroziv..." GER non eroziv ve eroziv olmak üzere iki formu vardır. GER nin nedeni %70 oranında AÖS yetmezliğidir Sliding Hiatal herni reflü varlığında cerrahi endikasyon taşır Sliding hiatal herni bulunan reflü vakalarında atipik semptomlar eşlik edebilir.
4
5	"Ülkemizde GERD görülme oranı %..." Ülkemizde GERD görülme oranı %20 Bor S. Gastroenterology, April 2001;Suppl ABD’ de yapılan laparoskopik Nissen Fundoplikasyon sayısı: 1998 Þ 29.00 1999 Þ 34.800 2000 Þ 40.000 2004 Þ 60.000 Avusturya:1995-2000 ; %300 lap.reflü cerrahisindeki artış Türkiye Þ ???
6	"AÖS yetmezliği olan GERD’in medikal..." AÖS yetmezliği olan GERD’in medikal tedavisinde ilaç kesildiğinde nüks oranı %85-90¹ Sliding hiatal herni-LES basıncı 10mmHg’den az ise nüks %100 Ülkemizde GERD görülme oranı %20
7	GÖRH Medikal Tedavide Nüks GÖRH nedeniyle medikal tedavi altındaki hastalarda tedavinin kesilmesiyle %80 oranında (Grade II ) 6 ay içinde nüks görülmektedir. Bu hastaların %50’sinde nüks ilk bir ay içinde olur
8	Hastalarımızın Medikal Tedavi Tecrübeleri (426 Hasta) Semptomlarımı kontrol etmiyor 226 (%53) Sürekli ilaç içmek istemiyorum 365 (%85) Diyet,Yaşam stili kısıtlamalarından rahatsızım 274 (%64) Reflünün uzun dönem komplikasyonlarından endişeliyim 115 (%25)
9	Laparoskopik Nissen Kime ? Medikal tedavi direnci (PPI, H2 bloker) Uzun süreli medikal tedavi ihtiyacı olan kronik reflü hastaları Uzun süreli tedaviyi kabul etmeyen hastalar Tip 1 hiatal herni varlığı Devamlı doz artımı ihtiyacı olan komplike vakalar Ekstraözafagial reflü bulguları olanlar
10	Medikal Tedavinin Dezavantajları-I Yüksek doz anti-sekratuar ilaç kullanma ihtiyacı olan hastalarda maliyet yüksektir LNF, uzun süreli tedaviye göre maliyet etkinliği 3.1/yılda daha fazladır -Klinkenberg Ec. Ann Intern Med 1994; 121: 161-7 -Romagnuola J. Ann Surg 2002;236:191-202
11	Medikal Tedavinin Dezavantajları-II Medikal tedavi defektif LES yapısını ve özafagus motor aktivitesini düzeltemez Yeterli asit kontrolünü sağlasada non-asit reflüsü devam eder Özafajit ve kalıcı stenoz gibi endoskopik lezyonlar medikal tedavi grubunda anti-reflü cerrahi grubuna göre çok daha fazladır Jackson PG Am J Surg 2001; 181: 231-35
12	Medikal Tedavinin Dezavantajları-III Pirozis üzerine anti-asit tedavi etkili olsada regürjitasyon (özellikle geceleri) kontrol altına alınamaz Aspirasyona bağlı ekstra-özafagial bulgular (larenjit, pnömonitis, astma) devam edebilir S Demester Curr Prob Surg 2001; 38: 558-40
13	Medikal Tedavinin Dezavantajları-IV Semptomlar hastalığın patofizyolojisinin gelişiminde önemli bir gösterge değildir Semptom yok veya az iken reflü olan içerik ile metaplastik epiteldeki değişimler devam edebilir Barretli hastalarda uzamış ve yetersiz asit süpresyon tedavisi hastalığın şiddetini ve komplikasyonlarını arttırır Kauer WK Ann Surg 1995; 222:525-333
14	Medikal Tedavinin Dezavantajları-V Gastrik ve duedonal sıvı reflüsü beraber olan hastalarda, yanlızca gastrik reflüsü olanlara göre daha fazla özefajit ve Barrett özafagus gelişimi görülür Clark GW Dig Dis 1996; 14: 213-27 Barret özafagusta 24 pH m.asit reflü devam ederken semptom olmayabilir. Bu hastalar düzenli antiasit kullanmaya devam etmelidir Katzka DA. Am J Gastroenterol 1995;90(4):672-3 Barret özafagus görülen hastaların ozefaguslarının biluribine maruz kalması durumunda displazi gelişimi fazladır Atwood SE Surgery 1989
15	Medikal Tedavinin Dezavantajları-VI Duedono-gastrik reflünün gastrik kanser, duedono-gastroesofagial reflünün ise Barret özafagus, displazi ve kanser gelişimi üzerine etkisi vardır Marshall RE Br J Surg 1997;84:21-8 Aralıklı asite maruz kalan epitelde hücresel proliferasyon ve Barret de-differensasyonu sürekli asit veya asit yokluğundan daha fazla görülür Fizgerald RC J Clin Invest 1996; 98: 2120-8
16	"Orta şiddette özefajiti bulunan GER..." Orta şiddette özefajiti bulunan GER hastaların 3.5 yıllık takibinde medikal tedavi (PPI) altında %14.5’inde Barret özafagus gelişirken, cerrahi grupta Barret hiç görülmemiştir
17
18
19
20	12-60 Ay (ort. 29 ay) Takip Cerrahi Hastalar (n=122) Medikal Hastalar (n=122) Üst endoskopi (5) Üst endoskopi (75) Özofagial dilatasyon (3) Özofagial dilatasyon (19) Paraözofagial herni onarımı (3) Laringoskopi (1) Özofagial perforasyon onarımı (1) %9 %64 p<0.0001 %13 ilaç kullanımı(%25 cevap) %95 ilaç kullanımı (p<0.001) Velonavich,Surg Lap,2003;13
21
22
23	Omeprazol Û Açık reflü cerrahisi Omeprazol ve açık anti-reflü cerrahiyi karşılaştıran çalışmalarda anti-reflü cerrahi tedavinin hastanın yaşam kalitesini artırdığını, semptomatik iyileşme ve endoskopik bulgular üzerinde medikal tedaviden üstün olduğu gösterilmiştir Spechler SJ N Eng J Med 1992 19; 786: 792 Lundell L J Am Coll Surg 2001; 192: 172-9 Isolauri J Ann Surg 1997; 225:295-299 Behar J N Eng J Med 1975; 293: 263-8
24
25
26
27
28	Yıllara Göre Laparoskopik Girişimler
29
30	Ameliyat Öncesi Tetkikler Endoskopi Manometri Baryumlu grafi 24 saatlik özefagus pH-metre
31	Kısa Dönem LNF Sonuçları Yıl Sayı Konversiyon Komplikasyon Nüks (%) (%) (%) Bittner 1994 35 14.2 25.7 14 Jamieson 1994 155 12.2 5 3.7 Hinder 1994 198 4 6 8 Feussner 1994 18 16 22 3
32	Reflü cerrahisi sonrası NÜKS önemli bir problem mi?
33	Uzun Dönem LNF sonuçları Takip Sayı Konversiyon Disfaji Şişkinlik Nüks (%) (%) (%) (%) Peters 5 101 2.1 4.1 20 4 Grander 5 500 1.1 2.1 3.9 4.8 Bammer 8 291 0.8 1.2 20 3.5
34	10473 Vakada Nüks Oranı Visick Grade Yüzde I veya II %90.6 III %6.4 IV %3.5 Carlson M. Am Col Surg, 2001, 193:428-39
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46	GERH TEDAVİ SONUÇLARI Medikal X Cerrahi Literatür Literatür
47
48
49	"Kasık fıtığının Laparoskopik cerrahisinde literatürde..." Kasık fıtığının Laparoskopik cerrahisinde literatürde nüks oranı %2.4 iken VA de bu oran %10.1 N Engl J Med 2004;3501819-1827
50	"Laparoskopik" Laparoskopik Reflü cerrahisinde öğrenim süreci uzundur 100 vakadan sonra komplikasyon azalır başarı oranı artar Scott SJ Arch Surg 1999 Reflü cerrahi uzmanı; 200 vaka yapmış olmak Her yıl en az 50 vaka yapılması Bammer T,Surgical Endoscopy, 2002;6:1-6
51	SPECHLER SJ. Jama 2001;285:2331-2338 Veteran Affairs Medical Centers 10. Yılda açık cerrahi hastalarının %60’ı ilaç kullanıyor.(37/23)
52	SPECHLER SJ. Jama 2001;285:2331-2338 Açık cerrahi, tek merkez değil, çalışma erkek populasyonunda yapılmış Cerrahi gruptaki (CG)hastaların %55’i çalışmadan çıkmış CG ilaç kullanan hastaların pH metrik çalışma sonuçları verilmemiş İlaç tedavisi her iki grupta 1 hafta kesildiğinde, CG’da istatiksel olarak anlamlı semptomatik iyilik hali vardır
53	"8 yıllık takipte anti-asit ilaç..." 8 yıllık takipte anti-asit ilaç kullanma oranı: %14; bu hastaların %79’u reflü ile ilişkili olmayan şikayetlerinden dolayı (şişkinlik,epigastrik ağrı, hazıma yardımcı olması !) kullanırlar Başarı oranı %93’tür Bammer T. J Gast Surg 2001;5(1):428-35 Postoperatif dönemde antiasit kullananların %23’ün de gerçek nüks ; diğerlerinde gastrit, duodenogastrik reflü, dispepsi vardır Lord R. J.Gast Surg 2002(6);3-10 Cerrahi sonrası reflü semptomları görülenlerin %29.3’ünde anormal De-meester skoru vardır Khajance YS. Arch Surg 2002(9):1008
54	912 Lap. Fundoplikasyon 11 vakada üst karın kesisi vardı (7 hasta kolesistektomi, iki hasta laparatomi, 3 hasta ülser cerrahisi) Morbidite; % 0.1 ( 1 geç fundus perforasyonu) Mortalite yok Redo nissen 10 vaka (3 dış merkez) 3 vakada açığa dönüldü (% 0.4)
55	"Takipten çıkan hasta sayısı 34..." Takipten çıkan hasta sayısı 34 vaka Mortalite (% 0) Morbidite (% 0.2) (1 geç fundus perforasyonu) Hastanede kalma süresi 1.2 gün Aynı seansta hastalara 9 lap.kolesistektomi, 3 lap. İnginal herni cerahisi Konversiyon: 3 vaka (% 0.4)
56	"Operasyon" Operasyon Açığa Dönme Nüks Süresi (dakika) İlk 100 160±15 2 9 100-200 100 ±20 1 6 200-300 70 ± 10 - 2 300-400 60 ±15 - 1
57	Hastaların Tipik Semptomları
58	Kalıcı Yan Etkiler Yan etki Operasyon Sayısı Yüzde Reflü 5929 %3.47 Şişkinlik 2539 %9.41 Disfaji 7482 %2.51 1993-2001 yılları arasında yayınlanan 41 makaledeki vakaların yan etki sonuçları Carlson M. Am Col Surg, 2001, 193:428-39
59	Ameliyat Sonrası Şişkinlik
60	Ameliyat Sonrası Disfaji
61	Semptomatik İyileşme (GERD-HRQL)
62	HASTA MEMNUNİYETİ Mükemmel % 71 İyi % 18 Orta % 8 Kötü % 3 ‘Reflü hastası olsaydınız laparoskopik ameliyat olurmuydunuz?’ % 91 EVET
63	Hasta Memnuniyet Profili
64	GER Endoskopik Tedavi Polymer enjeksiyonu Radiofrekans enerji Endoskopik sutur ENDİKASYON SINIRLARI Hiatal Herni (>2cm ) Barret Özefagus Ciddi özofajit Cerrahi adaylarının %30 ‘u uygun
65	"Uzun dönem sonuçları yok" Uzun dönem sonuçları yok 2 yıl sonunda hastaların %46 sı tam doz ilaç veya fundoplikasyon tedavisi gerektiriyor Özofagus asid teması normale dönmez Perforasyon(4 vaka) ,2 ölüm
66
67
68
69	34 Yaş ,erkek hasta,1 yıl önce Lap.Nissen
70
71
72
73
74
75	"Fundoplikasyon revizyonu yapılan bir seride..." Fundoplikasyon revizyonu yapılan bir seride nükslerin % 84’ünde neden transdiafragmatik herniasyondur Hunter.Ann Surg;1999 Laparoskopik cerrahi sonrası transdiafragmatik herniasyon açık cerrahiden daha çok görülür SteinHJ.Am J Surg;1999 Fundoplikasyon Sonrası nükslerin % 90’ı ilk 2 yıl içerisinde görülür. Hiatus genişliği ile transdiafragmatik herniasyon gelişimi arasında ilişki yoktur. Hinder RA.Surg Clin North Am ,1997
76	"LNF" LNF yapılan hastalarda radyolojik çift kontrast incelemede % 30 oranında toraks içerisine herniasyon saptanmıştır Hainaux B.Am J Roentgenol, 2002
77	Postoperatif İntratorasik Sargı herniasyonu Yetersiz kapatılmış diafragmatik kruslar, Kısa Özofagus veya özofagusun yetersiz mobilizasyonu postoperatif hiatal krus açılması (Erken;kusma, öğürme. Geç; Spor, kronik kabızlık, doğum,travma, kilo artışı) J.Soper.Ann Surg,1999
78	"Büyük defektler gerginlikle kapatılır" Büyük defektler gerginlikle kapatılır Diyaframda krus plileri zayıf bir kas yapısı içerir.Fasia veya güçlü bağdoku yapısı yoktur. Öksürük,valsalva, kronik kabızlık, kusma, normal solunumda stress artar
79	"Postoperatif erken dönemde hastanın kusması" Postoperatif erken dönemde hastanın kusması, akut intratorasik herniasyona neden olabilir. Hunter JG.Ann Surg;1999
80	"Hiatal kapamada yama (Polypropylen" Hiatal kapamada yama (Polypropylen) kullanımının Hiatal herni nüksünü ve intratorasik sargı migrasyonunu (Tip 1A) önleyici bir yöntem olarak gören bir çok seri oluşmaya başlamıştır. Paul MG.Surg Endosc;1997 Carlson MA.Dig Surg;1999 Diaz S.Jgastrointest Surg;2003 Oelschlager BK.Am J Surg;2003 Granderath FA. Arch Surg;2005
81	"PTFE takviyesi yapılan grupta hiç..." PTFE takviyesi yapılan grupta hiç nüks görülmezken primer diafragmatik krus tamirinde % 22 oranında nüks vardır. Frantzides CT.Arch Surg.2002 Small İntestine submucosa (SIS) yama kullanımı ile paraözofageal hernilerde nüks ve yamaya bağlı komplikasyon yoktur Oelschlager BK. Am J surg, 2003
82	"LNF operasyonunda Yama(Polypropylene)" LNF operasyonunda Yama(Polypropylene) takviyesi yapılan hastalarda postoperatif intratorasik migrasyon % 8, primer tamir grubunda ise % 26 dır (P<0.001). Yamaya bağlı hiç erozyon yok Granderath FA.Arch Surg;2005
83	"Nüks" Nüks İlaç Kullanımı Grup A(Sütur)(355/19) % 5.3 % 9.2 Grup B(Greft)(311/3) % 0.9 % 2.8 (P<0.001) Takip süreleri;Grup A: 44.2±12.5 ay Grup B:22.3±5.7 ay İNT.H SAR.AÇ İNT.H+SA Grup A 17 2 7 Grup B 2 1 1
84	"Sonuç;" Sonuç; Diafragmatik herni cerrahisinde, Diafragmatik kruslara özofagusa temas etmeden tesbit edilen yama kullanımı intratorasik herniasyonu önler. Yamaya bağlı komplikasyon doğru yerleştirme teknikleri ile ortadan kaldırılabilir.
85	SPECHLER SJ. Jama 2001;285:2331-2338 CG’da hastaların % 72’si çok başarılı, % 14’ü başarılı, % 10’u başarısız, % 3 çok başarısız bulunmuştur CG’dakilere ‘Reflü hastası olsaydınız bu durumda tekrar ameliyat kararı alır mıydınız ?’ sorusuna yanıt % 89 EVET